Автор: admin

Тезисы к 9 Всероссийскому форуму «Мать и дитя»

Хрипунова Г.И., Грибова С.И., Буделенко Г.Б., Орлова В.М. (Саратовский государственный медицинский университет, г. Саратов, Россия)

Патология шейки матки занимает одно из ведущих мест в общей структуре гинекологической заболеваемости в разные возрастные периоды жизни женщины. Однако широкая распространенность хронического вагинита среди женского населения, особенно среди ведущих активную половую жизнь, отрицательно влияет на качество и скорость репаративных процессов в послеоперационном периоде, приводит к изменению энергообмена в клетках. Длительно течение репаративных процессов требует соблюдения ряда рекомендаций, включающих исключение сексуальных контактов на определенный период времени, что часто не устраивает женщин. Поэтому сокращение времени, Затраченного на лечение пациенток, ведущих активный образ жизни, приобретает в настоящее время особое значение. Цель исследования: изучить влияние препарата «Корилип» фирмы «Альтфарм» (Россия) на течение послеоперационного периода у женщин, получивших радиохирургическое лечение патологии шейки матки.

Материалы и методы исследования: под наблюдением находились 58 женщин с фоновыми и предраковыми заболеваниями шейки матки в возрасте от 25 до 46 лет. Больные были рандомизированы на две группы. 1-я группа состояла из 28 женщин 25-46 лет, которых вели в послеоперационном периоде по общепринятой схеме. 2-я группа включала 30 женщин 23-45 лет, которым в схему лечения в послеоперационном периоде был включен метаболический комплекс «Корилип» фирмы «Альтфарм» Россия. Обор больных с патологией шейки матки, включенных в перспективный анализ, произведен на основании клинических диагнозов, подтвержденных результатами кольпоскопического, цитологического и гистологического исследований. У всех пациентов проведено бактериоскопическое исследование влагалищного мазка, ПЦР-диагностика ИППП, в том числе обследование на ВИЧ, ВПГ. Основным методом лечения явилась эксцизионная биопсия с использованием радиоволнового скальпеля «Сургитрон» Лечение патологии шейки матки предусматривало комплексный поэтапный подход с воздействием на различные звенья патогенеза. На первом этапе производилась диагностика патологического состояния и выбор метода лечения. На втором – осуществляли предоперационную подготовку. На третьем этапе производили удаление патологически измененной ткани радиоволновым скальпелем «Сургитрон», на четвертом этапе в послеоперационном периоде проводили восстановление многослойного плоского эпителия. В комплекс терапевтических мероприятий были включены медикаментозные препараты метаболического действия.

Результаты и их обсуждение: При более детальном обследовании выявлено, что у женщин обеих групп имеет место сочетание нескольких гинекологических заболеваний с преобладанием воспалительных заболеваний половой сферы, что составило 53,6% в первой группе и 53,3% во второй. У 6 (21,4%) пациенток первой группы и у 9 (30%) пациенток второй группы в анамнезе были оперативные вмешательства на шейке матки (диатермокоагуляция и криодеструкция). В большинстве случаев методом бактериоскопии диагностирована вторая степень чистоты вагинальных мазков. Для устранения сопутствующих воспалительных процессов шейки матки пациенткам назначали антибактериальную терапию с учетом чувствительности бактериальной флоры к антибиотикам по общепринятой схеме. Далее на 5-7 день менструального цикла производилось радиохирургическое лечение патологии шейки матки (прибор «СУРГИТРОН-ТМ» фирмы EllmanInternational.)Всем пациенткам была выполнена эксцизионная биопсия шейки матки.

Для ускорения и оптимизации течения репаративных процессов в послеоперационном периоде нами был выбран метаболический комплекс «Корилип», разработанный сотрудниками лаборатории цитохимии НИИ педиатрии НЦЗД РАМН под руководством профессора Нарциссова Р.И. и сотрудниками НИИ фармации. Корилип назначали как дополнение к базисной терапии. Препарат назначали ректально, в виде суппозиториев, после предварительного опорожнения прямой кишки, по 2 свечи в сутки, в течение 10 дней с момента операции. Противопоказанием для применения препарата служили воспалительные процессы и кровотечения в прямой кишке. Нами не было отмечено аллергических реакций у пациенток и случаев непереносимости препарата. Следует отметить, что характер выделений из влагалища в послеоперационном периоде при лечении корилипом отличался от таковых у больных, не получавших данный препарат. Так. Лимфрея была менее продолжительной и выделения из влагалища были менее обильными. Отторжение струпа у пациенток первой группы наблюдали в среднем на 12-14 сутки послеоперационного периода, у пациенток второй группы на 10-12 сути. Частичная эпителизация в 1-й группе отмечена на 21-26 сутки, во 2-й группе на 19-26 сутки. Полная эпителизация раневой поверхности у пациенток 1-й группы отмечена на 30-36 сутки, у пациенток 2-й группы на 28-32 сутки.

Выводы: Таким образом, проведенное нами исследование показало, что период восстановления шеечного эпителия у пациенток после курса метаболической терапии несколько короче, чем в группе сравнения. Принимая во внимание, что хронический воспалительный процесс в нижних отделах генитального тракта приводит к изменению процессов энергообмена в клетках, следует включать в терапию комплекс, содержащий кофакторы и субстраты цикла Кребса. Основу этого комплекса составляют липоевая кислота, кокарбоксилаза рибофлавинмононуклеотид. Метаболическая терапия имела отчетливо выраженное положительное влияние на регенерацию операционных повреждений тканей и снизила продолжительность воспалительной реакции и интоксикации, связанной с операционной травмой.

Актуальность метаболитной терапии обусловлена тем, что практически все патологические состояния организма приводят к изменению процессов энергообмена в клетках и внутренних органах. Степень и качество изменений напрямую зависят от активности окислительно-восстановительных и гидролитических ферментов. Кроме того, в настоящее время у большинства процента детей имеется исходное нарушение трофического статуса, которое приводит к снижению адаптационно-компенсаторных возможностей организма. В последние годы у большинства новорожденных детей отмечаются стойкие нарушения функций различных органов и систем, развивается синдром дизадаптации (синдром повышенной возбудимости, дисбактериоз, дискинезия желудочно-кишечного тракта, аллергические реакции, затяжное и рецидивирующее течение ОРВИ). Непосредственно сам период детства характеризуется бурным ростом и развитием, формированием различных органов и систем, усиленным обменом веществ, что требует коррекции обменных нарушений и обеспечения возрастных потребностей ребенка в метаболических средствах. В связи с вышеизложенным, в комплексную терапию детей при наличии трофических нарушений целесообразно включать препараты с метаболическим действием, способные корригировать тканевую гипоксию, влиять на состояние иммунитета, участвовать в процессах, компенсирующих гипотрофию.

Как известно, все продукты питания в организме расщепляются до ацетил-КоА, который вступает в конечный путь окисления — в цикл трикарбоновых кислот. Оптимизировать деятельность ферментных систем цикла Кребса можно введением субстратов и кофакторов. Так, например, липоевая кислота в составе полиферментных комплексов участвует в активации цикла Кребса путем регуляции окисления пировиноградной кислоты до ацетил-КоА. Кокарбоксилаза активирует тканевой обмен, участвует в коррекции метаболического ацидоза, клеточной гипоксии и других нарушений обмена веществ. Рибофлавин участвует в регулировании окислительно-восстановительных реакций, в процессах углеводного, белкового и жирового обменов. Использование именно этих важнейших кофакторов и субстратов, участвующих в окислительно-восстановительных реакциях и стимулирующих образование энергии, позволяет организму получить намного больше энергии, чем при анаэробном окислении глюкозы.

Совместными усилиями сотрудников лаборатории цитохимии под руководством профессора Нарциссова Р. П. и сотрудниками НИИ фармации под руководством канд. фарм. наук Киселевой Г.С. и Сологуб Л. В. был создан оригинальный метаболический комплекс « Корилип», включающий в себя гидрохлорид кокарбоксилазы, рибофлавин и липоевую кислоту. Комплексный состав суппозиториев был определен на основании изменений ферментативной активности в клетках периферической крови и внутренних органов. Необходимость создания препарата была продиктована востребованностью адекватной и безопасной метаболитной терапии для детей разного возраста. Причем немаловажную роль играла безболезненность введения препарата, так как курс метаболитной терапии достаточно длителен. Применение суппозиториев в детской практике в значительной степени определяется необходимостью ограничения внутривенных и внутримышечных инъекций, особенно у новорожденных и грудных детей.

Действие метаболитов происходит достаточно быстро, что оправдывает их применение до начала базисной терапии и ведет к оптимальному восприятию медикаментозного и физиотерапевтического лечения. Причем метаболитная терапия может применяться как самостоятельное лечение или в сочетании с базисной терапией, что увеличивает ее эффективность. Это было подтверждено на примере использования комплексного метаболического препарата «Корилип» в педиатрической практике следующими исследованиями.

Исследования в отделении новорожденных и недоношенных детей НЦЗД РАМН с участием 134 недоношенных новорожденных и 50 детей в возрасте от 1 месяца до 1 года.

Материалы и методы:

На первой неделе жизни было обследовано 134 недоношенных новорожденных с гестационным возрастом в среднем 33.4+ 2.15 недель. Вес недоношенных новорожденных при рождении был 1806+578грамм, длина 43+ 3 см. У 81 новорожденного наблюдался синдром дыхательных расстройств (СДР), который был обусловлен частичным ателектазом легких, остальные недоношенные новорожденные не имели признаков СДР и составили группу условно здоровых недоношенных новорожденных. В комплексное обследование больных с СДР, наряду с общепринятыми анализами крови, рентгенографией грудной клетки, КЩС артериализированной капиллярной крови, включили исследование газообменной функции легких (потребления О2 (nО2), выделения СО2 (вСО2), альвеолярной вентиляции (Vа), минутного дыхания (МОД).

В работе было обследовано также 82 ребенка, из которых 56 детей были с гипоксическими поражениями центральной нервной системы и 26 детей были здоровыми. Среди обследованных детей было 32 новорожденных ребенка и 50 детей в возрасте от 1 месяца до года. Среди новорожденных 16 детей были здоровыми, 7 детей перенесли острую интранатальную гипоксию, 9 детей перенесли хроническую антенатальную гипоксию. Среди детей грудного возраста 10 детей были здоровыми, 40 детей с гипоксическим поражением ЦНС.

Назначение и контроль за эффективностью суппозиториев «Корилип» осуществлялся с помощью количественного цитохимического анализа.

Результаты:

Поиск тестовых критериев эффективности терапии начали с оценки интенсивности дыхания (до начала базисной терапии) на разных функциональных уровнях организма до и через 40 минут после введения суппозиториев «Корилип». Группа из 62 детей была разделена на 2 подгруппы. Первую группу составили 45 детей со сниженной активностью СДГ, перенесшие хроническую тканевую гипоксию с синдромом угнетения ЦНС. Во вторую группу вошли 17 детей с синдромом повышенной нервно-рефлекторной возбудимости, у которых наблюдалась картина гиперактивации СДГ. Анализ индивидуальных изменений показал, что у новорожденных детей с исходно сниженным уровнем активности дегидрогеназ в ответ на введение комплекса «Корилип» происходит увеличение средней активности сукцината и глицерофосфата. При этом изменения структуры популяции клеток (снижение коэффициентов асимметрии, эксцесса, вариации) свидетельствовали об энергетической стабилизации клеточной популяции, особенно после проведенного 10-дневного курса. Также отмечалось достоверное увеличение средней активности и сдвиг параметров в распределения лимфоцитов в сторону нормализации в конце 10-дневного приема «Корилипа». У 51 недоношенного новорожденного с синдромом дыхательных расстройств (СДР) различной степени тяжести исследовали показатели КЩС и напряжения газов артериальной капиллярной крови до и через 40 минут после введения «Корилипа». Полученные данные свидетельствовали о том, что кофакторы цикла Кребса в первую очередь активизировали выделение СО2 из организма через легкие и почки. Так рСО2 с 39,04 снижалось до 34,6 мм РТ с, а в подгруппе глубоко недоношенных новорожденных это снижение было еще более значительным. После приема комплекса «Корилип» у детей улучшились также показатели содержания кислорода в крови. В подгруппе глубоко недоношенных детей новорожденных через 40 минут после введения комплекса «Корилип» был обнаружен выраженный сдвиг КЩС в сторону физиологической нормы, обусловленный нормализацией внутриклеточного метаболизма. Изменение газообменной функции у недоношенных новорожденных с СДР через 40 минут после введения комплекса «Корилип» выражалось в увеличении альвеолярной вентиляции (Vа). Наиболее выраженным это увеличение было в подгруппе глубоко недоношенных детей( на 27%).Причем повышение альвеолярной вентиляции происходило не за счет увеличения объема легочной вентиляции, а за счет повышения эффективности внешнего дыхания.

Индивидуальная чувствительность больного организма к «Корилипу» побудила оценить диагностичес кую ценность индукции дыхания в рамках околочасового биоритма. Для этого провели пошаговый регрессионный анализ изучаемых показателей дыхания. В качестве независимой переменной использовали степень синдрома дыхательных расстройств.. проводилось определение степени тяжести СДР у недоношенных новорожденных по изменению ферментного статуса лимфоцитов на введение комплекса «Корилип». Анализ показал прогностические возможности ококлочасового теста дыхания для оценки продолжительности кислородотерапии при лечении недоношенных детей с СДР. По реакции ферментативного статуса лимфоцитов на однократное введение комплекса «Корилип» можно с точностью более чем на 90% прогнозировать продолжительность кислородотерапии. Через 40 минут после введения комплекса «Корилип»у недоношенных новорожденных с СДР происходит улучшение интенсивности дыхания на различных функциональных уровнях организма, что указывает на возможность существенного повышения эффективности дыхания, не меняя режим легочной вентиляции. Десятидневный курс лечения комплексом «Корилип» оказался эффективным для недоношенных новорожденных с СДГ, однако у наиболее тяжелых детей необходимо увеличивать продолжительность до 15-20 дней, а для закрепления терапевтического эффекта увеличить кратность курсов до 3-6.

Таким образом, избирательное действие «Корилипа»на систему дыхания и высокая информативность клеточного и субклеточного ее звена позволяет использовать потенцированный околочасовой биоритм в качестве диагностико-прогностического теста для индивидуализации лечения новорожденных с бронхолегочной патологией.

С целью выявления эффективности применения комплекса «Корилип» было обследовано также 32 новорожденных ребенка и 50 детей в возрасте от 1 месяца до 1 года. Среди новорожденных 16 детей были здоровыми, 7 детей перенесли острую интранатальную гипоксию , 9 детей перенесли хроническую антенатальную гипоксию. Среди детей грудного возраста 10 детей были здоровыми, 40 детей с гипоксическимпоражением ЦНС. Обследованные дети с гипоксическим поражением ЦНС получали комплексное лечение, включающее метаболитную терапию комплексом «Корилип». У новорожденных детей, перенесших хроническую внутриутробную гипоксию, на фоне комплексного лечения отмечалась положительная динамика в течении гипертензионного синдрома (клинические симптомы внутричерепной гипертензии за время наблюдения не нарастали, а у некоторых детей отмечалась тенденция к купированию этих симптомов), синдрома угнетения ЦНС (дети становились более активными, восстанавливался режим сна и бодрствования, отмечалась положительная динамика весовой кривой). У новорожденных, перенесших острую интранатальную гипоксию с клиникой синдрома повышенной нервно-рефлекторной возбудимости и ультразвуковыми признаками формирующейся внутричерепной гипертензии в виде повышения эхоплотности отдельных структур мозга, метаболитная терапия тормозила нарастание неврологической симптоматики, а в ряде случаев способствовала купированию данных симптомов.

Данное исследование доказало эффективность применения препарата «Корилип» у новорожденных доношенных и недоношенных детей как самостоятельное лечение, так и в комплексе с базисной терапией.

Целью следующего исследования, проведенного на кафедре детских болезней, было определение эффективности препарата «Корилип» у доношенных и недоношенных новорожденных в периоде адаптации, осложненном перинатальным гипоксическим поражением ССС, ЦНС и пневмонией.

Материалы и методы:

В исследовании участвовали 45 доношенных новорожденных и 39 младенцев, родившихся преждевременно. При поступлении в стационар на 4.0+0.3 день жизни у всех детей отмечались признаки различных вариантов постгипоксической дезадаптации миокарда, симптомы пневмонии в сочетании с перинатальным поражением ЦНС и неонатальной желтухой. 19 детей с гестационным сроком 35.1+1.5 недели, массой 1823+298 г, оценкой по шкале Апгар 5-6 баллов вошли в опытную группу. Этим детям с 7 дня жизни назначался Корилип в дозе 1\3 суппозитория 1 раз в день ректально курсом 10 дней. Контрольную группу составили 20 младенцев со сроком гестации 34.9+2.4 недель, массой 1897+377г, оценкой по шкале Апгар 5-7 баллов. Беременность у матерей всех недоношенных детей была осложнена поздним гестозом, хронической фетоплацентарной недостаточностью.

Результаты:

В опытной группе недоношенных детей на 3.3+1.8 дня раньше, чем в контрольной отмечалось повышение двигательной активности, рефлексов, улучшение аппетита, исчезновение инфекционного токсикоза, признаков нарушения периферической микроциркуляции. Восстановление массы тела в опытной группе происходило на 3 дня быстрее (р<0.05), а увеличение веса за вторую декаду неонатального периода на 14.2% больше, чем в контроле (р<0.05). По окончании курса терапии Корилипом происходила нормализация ЭКГ, в то время как у 20% детей контрольной группы сохранялись нарушения процессов реполяризации в миокарде. По данным КИГ в опытной группе к концу курса лечения Корилипом вариационный размах, амплитуда моды были выше в 1.4 в 1.3 раза, а индекс напряжения в 1.2 раза ниже (р<0.05), чем в контрольной группе. При оценке возрастного развития по шкале Журба Т.Л. и Мастюковой Е.М. индекс в испытуемой группе был выше, чем в контрольной 923.5+5.8 и 19.9+5.1 баллов соответственно, (р<0.05).

Таким образом, было доказано, что препарат «Корилип» способствует улучшению функциональных возможностей миокарда новорожденных, перенесших перинатальную гипоксию, с сочетанными осложнениями со стороны СС, гипоксически-ишемическим поражением ЦНС и пневмонией.

Целью исследования Научно-исследовательского института детских инфекций г.Санкт-Петербурга с участием 50 детей в возрасте от 2 до 9 лет с острыми кишечными инфекциями являлась оценка эффективности метаболического комплекса «Корилип» у детей, больных среднетяжелыми и тяжелыми формами острых кишечных инфекций (ОКИ), обусловленных вирусными и бактериальными агентами.

Материалы и методы:

В группу обследованных вошло 26 мальчиков и 24 девочки, поступивших в клинику в первые 3 дня от начала заболевания и переносивших среднетяжелые и тяжелые формы ОКИ. В группу детей, получавших Корилип, вошло 25 человек. 25 детей составили группу сравнения. Группы были репрезентативны по полу, возрасту, этиологии и тяжести заболевания, а также получали сходную базисную терапию. Корилип вводился в виде ректальных суппозиториев со 2-3 суток стационарного лечения после снижения частоты стула. Детям до 6 лет препарат назначали по 1 свече в сутки, больным 6 лет и старше по 1 свече 2 раза в сутки ректально, продолжительность курса терапии составляла от 6 до 9 дней.

Результаты:

Сравнительный анализ клинического течения заболевания показал, что у больных со среднетяжелыми и тяжелыми формами ОКИ, получавших ректальные свечи «Корилип», отмечалось более быстрое восстановление аппетита (3.8+0.4 дня против 5.7+0.3 дня в группе сравнения, (р<0.05), не было ни одного случая ухудшения диарейного синдрома, быстрее купировался интоксикационный синдром, улучшался психоэмоциональный статус, повышалась физическая активность. Применение суппозиториев «Корилип» способствовало сокращению длительности пребывания пациентов в стационаре (7.9+1.4 дня в контрольной группе и 6.4+0.6 дней в группе детей, получавших Корилип, (р<0.05).

Было доказано, что целенаправленная метаболическая коррекция на ранних этапах течения острой кишечной инфекции у детей позволяет снизить нарушения трофического статуса на фоне ОКИ, способствует более быстрому купированию симптомов заболевания, ускоряет процесс реконвалесценции и соответственно улучшает исходы заболевания.

Эффективность метаболического комплекса « Корилип» у новорожденных с гипоксическим перинатальным поражением ЦНС была подтверждена исследованиями кафедры педиатрии Тверской государственной Медицинской Академии.

На базе ОДКБ г. Твери было обследовано 32 доношенных новорожденных в возрасте от 6 до 30 дней с синдромом дизадаптации и 25 пациентов группы сравнения аналогичного возраста. Корилип назначался ректально по 1 суппозиторию в сутки в течение 10 дней. Общая продолжительность лечения составила 3-4 курса с промежутком в 20 дней.

На фоне комплексной метаболической терапии у детей с гипоксическими поражением ЦНС через 10 дней отмечено уменьшение или даже купирование внутричерепной гипертензии, ликвидация синдрома гипервозбудимости или угнетения ЦНС (дети становились более активными, восстанавливался режим сна и бодрствования, отмечалось положительное влияние на весовую кривую). Применение препарата Корилип способствовало уменьшению продолжительности желтухи, сокращению сроков эпителизации пупочной ранки, улучшению ЭКГ-показателей и данных нейросонографии.

5. Исследования в отделении лечебной физкультуры и спортивной медицины и в клинико-диагностическом центре НИИ педиатрии НЦЗД РАМН с участием 112 детей в возрасте от 9 до 14 лет, занимающихся спортом (спортивный стаж колебался от 1 года до 6 лет).

Анализ исследований заболеваемости среди спортсменов свидетельствует, что сердечно-сосудистая система является одной из наиболее чувствительных к действию нерациональных режимов тренировок и соревнований, особенно воздействию чрезмерных физических нагрузок и предельного психоэмоционального напряжения. В связи с этим, для улучшения процессов адаптации к мышечным нагрузкам, 65 детям была проведена коррекция энергетического состояния тремя 10-дневными курсами комплекса «Корилип».Перед назначением комплекса «Корилип» и после курса терапии проводилось комплексное исследование состояния сердечно-сосудистой системы юных спортсменов.

В результате проведенного лечения комплексом «Корилип» был достигнут положительный эффект- нормализация биоэлектрической активности миокарда в 94% у детей 9-11 лет и в 92%-12-14 лет.

У 58 детей в возрасте 9-14 лет была проведена оценка эффективности применения комплекса « Корилип» на уровне митохондрий лимфоцитов цитоморфоденсито-метрическим методом. Как известно, у детей, занимающихся спортом, наблюдаются изменения функциональной активности митохондрий лимфоцитов при выявлении СДГ в виде интенсификации конгломератов митохондрий и торможении отдельно лежащих митохондрий. При коррекции препаратом «Корилип» наблюдались изменения функциональной активности митохондрий в сторону нормализации: уменьшалось количество возбужденных митохондрий, увеличивалось количество типичных митохондрий с умеренной активностью, характерных для функционально уравновешенного состояния.

Результаты:

В результате проведенного лечения комплексом «Корилип» был достигнут положительный эффект- нормализация биоэлектрической активности миокарда в 94% у детей 9-11 лет и в 92%-12-14 лет.

Было доказано, что на фоне применения энергооптимизирующего препарата «Корилип» у детей, интенсивно занимающихся спортом, происходит нормализация субклеточного и клеточного уровня, коррекция функциональных изменений сердечно-сосудистой системы, а также повышается физическая работоспособность; нормализуется биоэлектрическая активность миокарда; отмечается снижение обострений очагов хронической инфекции, уменьшаются астено-невротические проявления, улучшается психоэмоциональный статус.

Эффективность применения, отсутствие побочных эффектов, простота использования позволяют рекомендовать препарат «Корилип» детям в возрасте 9-14 лет, интенсивно занимающихся спортом, с целью профилактики функциональных изменений сердечно-сосудистой системы, что наряду с подбором адекватной физической нагрузки позволяет регулировать тренировочный процесс юных спортсменов.

6. Коррекция ректальными суппозиториями с кофакторами и субстратами проводилась также у 125 детей раннего возраста, посещающих детские дошкольные учреждения, из которых 85 детей были практически здоровыми, 40 – часто болеющими. Суппозитории назначались 10-дневными курсами в течение 3 месяцев. Применение этого комплекса значительно облегчило адаптацию детей к детскому учреждению, у часто болеющих детей (n=40) в 2 раза снизило частоту заболеваний ОРЗ, что также подтвердило эффективность применения препарата «Корилип» у детей раннего и школьного возраста.

Результаты применения Корилипа, при лечении детей различных возрастов:

Выводы:

1. Избирательное действие метаболического комплекса «Корилип» на систему дыхания и высокая информативность клеточного и субклеточного ее звена позволяет использовать потенцированный околочасовой биоритм в качестве диагностико-прогностического теста для индивидуализации лечения новорожденных с бронхолегочной патологией.
2. Своевременная патогенетически обоснованная коррекция энергетического метаболизма объективно позволяет достичь положительной динамики в лечении гипертензионного синдрома, синдрома угнетения ЦНС у новорожденных детей, перенесших хроническую внутриутробную гипоксию.
3. У новорожденных, перенесших острую интранатальную гипоксию с клиникой синдрома повышенной нервно-рефлекторной возбудимости и признаками формирующейся внутричерепной гипертензии, назначение адекватной метаболитной терапии прекращало нарастание неврологической симптоматики, а в ряде случаев способствовало купированию данных симптомов.
4. Применение метаболического комплекса «Корилип» способствует улучшению функциональных возможностей миокарда новорожденных, перенесших перинатальную гипоксию, с сочетанными осложнениями со стороны сердечно-сосудистой системы, гипоксически-ишемическим поражением ЦНС и пневмонией.
5. Целенаправленная метаболическая коррекция на ранних этапах течения острой кишечной инфекции у детей позволяет снизить нарушения трофического статуса на фоне ОКИ, способствует более быстрому купированию симптомов заболевания, ускоряет процесс реконвалесценции и соответственно улучшает исходы заболевания.
6. У новорожденных с гипоксическим перинатальным поражением ЦНС применение препарата «Корилип» способствовало уменьшению продолжительности желтухи, сокращению сроков эпителизации пупочной ранки, улучшению ЭКГ-показателей и данных нейросонографии, что в конечном итоге приводило к сокращению длительности пребывания в стационаре.
7. Эффективность применения, отсутствие побочных эффектов, простота использования позволяют рекомендовать препарат «Корилип» детям в возрасте 9-14 лет, интенсивно занимающихся спортом, с целью профилактики функциональных изменений сердечно-сосудистой системы, что наряду с подбором адекватной физической нагрузки позволяет регулировать тренировочный процесс юных спортсменов.
8. У детей раннего и школьного возраста метаболитная терапия должна применяться в «критические периоды» развития: в периоды становления новых функций, перед поступлением в детское учреждение, в периоды инфекционных эпидемий, перед проведением профилактических прививок, во время заболевания и в любой другой стрессовой ситуации.

Министерство здравоохранения оренбургской области

ГБОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия» Минздрава России

Факультет последипломного образования

Кафедра педиатрии

Евстифеева Г., Ветеркова З.А., Альбакасова А.А.

поэтапное наблюдение, коррекционные и профилактические мероприятия с учетом развития изменений деятельности СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ И ВТОРИЧНЫХ ДИСЛИПИДЕМИЙ у детей, рожденных с ЗВУР.

Информационно-методическое письмо.

Оренбург, 2012 г.

 Информационное письмо составлено на кафедре педиатрии (зав.кафедрой – д.м.н., профессор Евстифеева Г.Ю.) факультета последипломного образования (декан – д.м.н., профессор Демин Д.Б.) ГБОУ ВПО «ОрГМА» Минздрава России (ректор – д.м.н., профессор Боев В.М.).

В информационном письме представлены современные представления о понятии «задержки внутриутробного развития», характерных изменений сердечно-сосудистой системы и липидного спектра сыворотки крови и их динамики у новорожденных и детей 5, 10 и 15 лет, а также программа поэтапного наблюдения, профилактических и коррекционных мероприятий с учетом имеющихся изменений. Информационное письмо предназначено для врачей-педиатров, неонатологов, кардиологов и руководителей амбулаторно-поликлинического звена здравоохранения, врачей-интернов, клинических ординаторов.

 Авторы информационно-методического письма:

Евстифеева Г.Ю. – зав.кафедрой педиатрии факультета последипломного образования ГБОУ ВПО «ОрГМА» Минздрава России, д.м.н., профессор

Ветеркова З.А. — доцент кафедры педиатрии факультета последипломного образования ГБОУ ВПО «ОрГМА» Минздрава России, к.м.н.

Альбакасова А.А. – врач ординатор отделения раннего возраста БУЗ «ОДКБ»

Одной из современных актуальных проблем педиатрии является рождение детей с малой массой тела. Значимость данной патологии определяется ее большим удельным весом в неонатальной заболеваемости и смертности, а также тем, что данная категория детей представляет собой группу высокого риска по формированию перинатальной заболеваемости, фетопатий, врожденных пороков развития и ранней гибели и обуславливают нарушение здоровья детей в последующие годы жизни.

Исследования российских ученых выявили, что новорожденные со ЗВУР составляют среди всех новорожденных с низкой массой тела при рождении (менее 2500 г) 30,1%, а в общей популяции – 67,4 на 1000 родившихся живыми в срок и 179,5 на 1000 родившихся преждевременно.

Однако до настоящего времени не существует общепринятого определения задержки внутриутробного развития, что, прежде всего, связано с проблемой выбора условной популяционной нормы. В качестве последней чаще всего предлагается диапазон от 10 до 90 центилей распределения, и в данном случае констатация задержки внутриутробного развития возможна при значениях массы тела ниже 10-го центиля для соответствующего срока гестации. В качестве нормативов массы новорожденных наибольшей популярностью в нашей стране пользуются результаты, полученные Г.М. Дементьевой и Е.В. Коротковой (1981).

В зависимости от значений массы тела и массо-ростового (пондерального) индекса. Первый тип принять называть гипотрофическим  вариантом ЗВУР, второй – гипопластическим, третий – диспластическим.

Гипотрофический вариант ЗВУР у детей в раннем неонатальном периоде сопровождается синдромом гипервозбудимости, гиперкатехоламинемией, длительным метаболическим ацидозом и склонностью к развитию ранних полицитемии, гипокальциемии, гипербилирубинемии в пределах 171-256 мкмоль/л., гипомагниемии, гипонатриемии, гипогликемии. Дети часто рождаются в асфиксии с аспирацией мекония и нередко с проявлениями дефицита витамина К.

Гипопластический вариант ЗВУР — относительно пропорциональное уменьшение всех параметров физического развития — ниже 10% центиля при соответствующем гестационном возрасте. Соотношение между окружностями головы и груди не нарушено. Края швов и родничков могут быть мягкими, податливыми, швы не закрыты.

Диспластический вариант ЗВУР — обычно проявление наследственной патологии — трисомии 21 (синдром Дауна), трисомии 18 (синдром Эдварса), трисомии 13 (синдром Патау), триплотии, синдрома Шерешевского — Тернера и др. Типичными проявлениями этого варианта ЗВУР являются пороки развития, нарушения телосложения, дизэмбриогенетические стигмы. Клиническая картина существенно зависит от этиологии, но, как правило, типичны тяжелые неврологические расстройства, обменные нарушения, часто – анемии, признаки инфекции.

Степень тяжести диспластического варианта определяется не столько выраженностью дефицита длины тела, сколько наличием и характером пороков развития, количеством и тяжестью стигм дизэмбриогенеза, состоянием ЦНС, характером заболевания, приведшего к ЗВУР.

Задержка внутриутробного развития в популяции доношенных новорожденных Оренбургской области за последние 10 лет регистрируется в 10,9 % — 11,5% случаев. Структура в 90,3% случаев представлена гипотрофическим вариантом.

Дети, рожденные с задержкой внутриутробного развития имеют изменения в морфофункциональном и электрофизиологическом  состоянии сердца, а также липидном спектре сыворотки крови необходимо  отнести их к группе высокого риска по развитию сердечно-сосудистых заболеваний и эндокринной патологии с проведением соответствующего систематического наблюдения, профилактических и коррекционных мероприятий с учетом выявленных особенностей.

На первом Диагностическом этапе (первый блок) провидится полное клинико-лабораторно-инструментальное обследование доношенных новорожденных, родившихся с задержкой внутриутробного развития. Помимо общепринятых анализов (общие анализы крови и мочи) в возрастных группах – новорожденные, 5, 10 и 15 лет — проводится определение липидного спектра, а также активности в сыворотке крови органоспецифических ферментов: γ-глютаминтрансферазы (ГГТ), аланинаминотрансферазы (АлАТ), аспартатаминотрансферазы (АсАТ). Для определения морфофункционального состояния сердечно-сосудистой системы обязательно проведение электро- (ЭКГ) и эхо-кардиологического (ЭхоКГ) обследования. Выполняется ультразвуковое обследование внутренних органов и определение функции печени (органоспецифические ферменты сыворотки крови).

Для полного клинического обследования кроме осмотра врача-педиатра необходима консультация узких специалистов: кардиолога и эндокринолога.

На Профилактическом этапе (второй блок) предполагается частота осмотра детей, рожденных со ЗВУР врачом-педиатром 4 раз в первый месяц жизни, 2 раза в месяц в первом полугодии жизни, во втором – 1 раз в месяц.  В план данного этапа также входят вопросы режима дня и сбалансированного питания ребенка и кормящей матери, профилактика и лечение фоновых заболеваний, методы лечебной физкультуры и массажа, медикаментозной профилактики

В схеме предлагается использование известных линеек витаминных препаратов широко применяющихся в педиатрической практике и имеющих доказанную эффективность: «Пиковит», «Алфавит», «Витрум», «Мульти-табс» и др.

Эффективность комплексной терапии во многом зависит от степени защиты структуры и функции клеточных мембран, вот почему обосновано включение в комплексную терапию антиоксидантных препаратов. Препаратами выбора в педиатрической практике являются убихинон  (коэнзим Q10), карнитин и селен. В педиатрической практике разрешен к применению препарат «Кудесан» (фирма «Аквион», Россия), который представляет собой водорастворимую форму КоQ10. Кроме названного препарата возможно использование гомеопатического средства, содержащего КоQ10 — «Убихинон композитум».

На основании накопленного опыта применения L-карнитина и общепринятых рекомендации к применению в педиатрической практике разрешены два препарата «Элькар» (фирма «Пик-Фарма», Россия) и «Карнетон» (фирма «Аквион», Россия).

В качестве метаболической коррекции показано назначение комбинированного препарата метаболического действия «Корилип» (фирма «Альтфарм», Россия) — разработка НИИ педиатрии НЦЗД РАМН — комплекс кокарбоксилазы, витамина В2 и липоевой кислоты.

В качестве профилактических мероприятий в схему профилактического блока включена фитотерапия. Наиболее выраженным гипохолестеринемическим действием обладают: кукуруза обыкновенная, лук репчатый, свекла обыкновенная, прополис, шалфей лекарственный, петрушка кудрявая, боярышник кроваво-красный, морская капуста, элеутерококк колючий. Гипотриглицеридемическим действием обладают: солодка голая, бессмертник песчаный, шиповник коричный, чеснок посевной, астрагал шерстистоцветковый.

Третий блок (этап) Коррекционный — подразумевает корригирующих мероприятий по отношению к выявленным у детей, рожденных со ЗВУР изменениям сердечно-сосудистой системы и нарушений липидного спектра сыворотки крови.

В схему включена диетотерапия соответствующая возрасту и состоянию здоровья ребенка. С целью профилактики назначается круглогодичная витаминопрофилактика, описанная выше, а также назначение антиоксидантных комплексов с содержанием убихинона, карнитина и микроэлементов, метаболическая коррекция Корилипом.

Для нормализации энергетического баланса в миокардиоцитах и улучшения внутрисердечной гемодинамики и диастолической функции левого желудочка у детей с признаками сердечно-сосудистых нарушений рекомендовано назначение традиционной комплексной кардиометаболической терапии: препараты калия (панангин по 1 драже 2-3 раза в сутки), рибоксин, липоевая кислота в суточной дозе 50 мг в 2 приема. Рекомендованная продолжительность комплексной кардиометаболической терапии 1 месяц. За год 3-4 курса.

Необходимая липидокоррегирующая терапия, которая во многом перекликается с кардиометаболической. В результате чего назначением одного препарата возможно проводить воздействие в обоих необходимых направлениях. Рекомендуются липидкорректирующие ангиопротекторы: эссенциале, липостабил. К данной группе препаратов относятся и капсулы, содержащие омега-3-жирные кислоты с антиоксидантами (содержащие ихтиеновое масло).

Нарушение функционирования антиокислительной активности у детей с данной патологией диктует примение биоантиоксидантов: витамина Е, Аевита, тривита; а также коферментных антиоксидантов – Цитохрома-С, коэнзима Q. Имеются свидетельства о положительном влиянии на показатели липидного обмена широко известного кардиотрофика милдроната. Рекомендуют к применению препарат, содержащий липоевую кислоту – тиогамма. В комплексном лечении и для профилактики АС используются препараты оротовой кислоты, в частности оротат калия и магния (магнерот).

При наличии ожирения у детей старшего возраста в сочетании с гипертриглицеридемией и измененной инсулинорезистентностью тканей показана и с успехом используется препарат фирмы NYCOMED «Глюкофаж» (Метформин).

В схему коррекции предложено включение следующих компонентов: пантогам (пантотеновая кислота), эссенциале (липостабил и др), никотиновая кислота, липоевая кислота, магнерот,  омега-3 жирные кислоты («Пиковит Омега-3).

На основании дополнительного эффекта, позволяющего снизить медикаментозную нагрузку на организм ребенка, в схему коррегирующего этапа включена фитотерапия.

Заключительным этапом индивидуальной комплексной программы профилактики и коррекции изменений сердечно-сосудистой системы и нарушений липидного спектра сыворотки крови у детей, рожденных с задержкой внутриутробного развития, является этап Оценки эффективностипрофилактических и коррекционных мероприятий.

Данный блок включает в себя полное клинико-инструментальтное обследование ребенка с целью определения состояния сердечно-сосудистой системы и липидного спектра сыворотки крови и состоит из:

1. Общего анализа крови
2. Общего анализа мочи
3. Определения липидного спектра: содержание в сыворотке крови общего холестерина (ХС),  триацилглицеринов (ТАГ), холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС-ЛПНП), холестерина липопротеидов очень низкой плотности (ХС-ЛПОНП) и холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС-ЛПВП).
4. Определения активности в сыворотке крови  γ-глютаминтрансферазы (ГГТ), аланинаминотрансферазы (АлАТ), аспартатаминотрансферазы (АсАТ).
5. Электрокардиографии.
6. Эхокардиографии.
7. УЗИ внутренних органов (печени).
8. Консультации узких специалистов: кардиолога, эндокринолога, генетика.

При этом на основании полученных данных производится выбор тактики последующего ведения ребенка: либо профилактических, либо коррекционных мероприятий.

Проведение всех предложенных методов, имеющих обоснованное (доказанное) эффективное применение у детей должно оказать благоприятное долговременное воздействие на состояние здоровья детей, рожденных с задержкой внутриутробного развития, особенно сердечно-сосудистой системы и липидного спектра сыворотки крови.

 Список рекомендуемой литературы

1. Алгоритмы диагностики, лечения и реабилитации перинатальной патологии маловесных детей / Под ред. Г. В. Яцык. — М., 2002.
2. Белозеров Ю.М. Физиология сердечно-сосудистой системы плода в переходный период и у новорожденных. В кн.: Актуальные вопросы кардиологии детского возраста. Ч. 1. Неонатальная кардиология. Под ред. Ю.М. Белозерова, Л.И. Лукиной, Н.П. Котлуковой. М 1997; 5-16.
3. Кельмансон И. А. Отсроченный риск кардиоваскулярной патологии, ассоциированной с малой массой тела при рождении / И. А. Кельмансон // Рос. вестн. перинатол. и педиатрии. — 1999. — № 2. — С. 12-18.
4. Медведев М.В. Задержка внутриутробного развития плода. — 2-е издание. — М.6 Ра ВУЗ ДПВ, 1998. — 208 с.
5. Практическое руководство по неонатологии / Под ред. Г.В. Яцык. – М. – МИА. – 2008. — 344с.
6. Современный подход к программам реабилитации новорожденных с задержкой внутриутробного развития / Л.И.Ильенко, Л.А.Бахмутова, Е.Н.Гужвина // «Вестник новых медицинских технологий». -2009.- t.XVI, №2,- С. 126-129.
7. Яцык Г. В., Степанов А. А., Бомбардирова Е. П. и др. Этапная реабилитация новорожденных детей с перинатальной патологией — профилактика отсроченных нарушений здоровья подростков // Российский педиатрический журнал. — 2007. — № 2. — С. 33–35.

«Тольяттинский медицинский консилиум» 2011Г. № 3-4

Клиническая оценка эффективности метаболического комплекса «Корилип-НЕО»
у новорожденных с перинатальной патологии

Л.И. Захарова, О.Ф. Воронкова, Л.В. Самусевич, О.Б. Алешина,
А.Л. Солянова, Л.З. Биктимирова, Е.Е. Тюрина, О.И. Торбина,
В.И. Иванова, В.А. Мустафина

ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития России»,
кафедра детских болезней, СОКБ им. М.И. Калинина, Самара, РФ

На фоне некоторого повышения рождаемости (до 11,35‰ в 2010г) и стабильных показателей младенческой смертности (6,4‰) и неонатальной смертности (3,34‰) – общая заболеваемость новорожденных в Самарской области держится на уровне 618,8 на 1000 живорожденных [1]. В причинной структуре преобладают заболевания с повреждающим гипоксическим фактором – синдром задержки внутриутробного роста (112 на 1000), внутриутробная гипоксия (44 на 1000), респираторные нарушения (37 на 1000). Кроме того, велик удельный вес неонатальных желтух (65 на 1000), родовых травм (32 на 1000), возрастает роль перинатальных инфекций (14,5 на 1000).

Спектр перинатальной патологии у новорожденных формируется в зависимости от качества оказания первичной реанимационной помощи при рождении, а так же интенсивного лечения и комплексного выхаживания в остром периоде заболевания. Исходы этой патологии определяются в большой мере эффективностью восстановительного лечения.

Исследованиями цитологов установлено, что в одноименных структурах клеток различных структур и органов (нервная, иммунная, печень, легкие и др.) изменения развиваются стереотипно, и процесс восстановления клеточных структур после прекращения патогенного воздействия не зависит от этиологического фактора- гипоксии, травмы, токсических и инфекционных агентов [2].

Известно, что в исходе острого периода любой первичной патологии при рождении остаются энергетическая недостаточность с нарушением ионной помпы, повышенная эксайтотоксичность, накопление свободно-радикальных форм кислорода, а так же клеточные потери (некроз, апоптоз) и угнетение репарации. Во всех фазах повреждающего процесса важна профилактика прогрессирования повреждения и стимуляция процессов регенерации, в связи с чем оправдана метаболическая терапия [3, 4, 5, 6, 7].

Одним из отечественных препаратов метаболического действия, предназначенных для новорожденных и детей первого года жизни, являются ректальные суппозитории «Корилип-Нео», которые содержат кокарбоксилазу, рибофлавин и липоевую кислоту [8].

Целью работы явилось определение клинической эффективности метаболического комплекса «Корилип-Нео» у недоношенных и доношенных новорожденных с перинатальной патологией. Исследования проводились в неонатологических отделениях второго этапа (отделение выхаживания недоношенных, отделение патологии доношенных новорожденных) Перинатального центра и педиатрического корпуса (зам гл. врача по педиатрии — к.м.н. Н.И. Куликова) СОКБ им. М.И. Калинина в течение декабря 2010 — мая 2011года. Под нашим наблюдением находилось 100 детей первого месяца жизни, из них 60-недоношенных и 40- доношенных.

Группы включения: недоношенные дети разных сроков гестации в подостром и восстановительном периодах — перинатального поражения центральной нервной системы (ППЦНС); респираторной патологии (перенесенный синдром дыхательных расстройств с осложнениями: вентилятор-ассоциированный трахеобронхит, new БЛД); перинатальных инфекций с клинической реализацией в виде конъюнктивита, пневмонии; пролонгированной неонатальной желтухи; доношенные новорожденные в подостром и восстановительном периодах ПП ЦНС (с синдромами общего угнетения, вегето-висцеральных дисфункций, гипертензионным синдромом); с синдромом задержки внутриутробного развития; с перинатальными инфекциями; неонатальной желтухой.

Группы исключения: ВПР, ВЖК 3-4 степени, хромосомная патология.В неонатологические отделения второго этапа наблюдаемые дети поступали из акушерских стационаров или из отделений реанимации новорожденных в среднем возрасте 5,5±1 день (от 4 до 10 дней). Все дети получали комплексное лечение в соответствии с протоколами РАСПМ и оптимальное скорригированное питание, соответствующее физиологической потребности новорожденного ребенка.

Методы исследования: ежедневная оценка массы тела и еженедельная оценка массо-ростовых показателей, интегрированно отражающих направленность обмена веществ; уровень базальной гликемии и электролитов сыворотки крови; показатели транскутанной пульсоксиметрии в ранние утренние часы до первого кормления – у детей с респираторной патологией; ежедневное исследование соматического и неврологического статуса; повторная нейросонография; комплексное обследование по протоколам РАСПМ.

Среди недоношенных и доношенных детей сформированы 1 и 2 подгруппы наблюдения, с сопоставимой патологией и гестационным возрастом, получавшие комплексное лечение, отличающееся по одному признаку: включение в программу лечения ректальных суппозиториев «Корилип-Нео» у детей первых подгрупп по схеме: 1 свеча в день в вечерние часы после отхождения стула, в течение 10 дней. Таким образом, в наших исследованиях были подгруппы сравнения и не было контрольных групп здоровых детей. Параметрические критерии обработаны методом вариационной статистики, непараметрические- по степени регрессии клинических признаков и выраженности патологических синдромов (в днях).

Результаты и их обсуждение. Распределение детей по виду патологии приведено в таблицах №1 и 2. Клинический диагноз ставился на основании клинико-анамнестических данных, которые в настоящем исследовании подробно не комментируются, поскольку цель работы – сравнительная оценка возрастной динамики состояния детей. Кроме того, мы согласны с клинической парадигмой, высказанной известным российским неонатологом А.И. Хазановым: «диагноз, как абстрактное понятие, только указывает на степень риска и раскрывает панораму возможных осложнений, но не конкретизирует будущее данного ребенка» [9].

Таблица №1
Распределение недоношенных детей по срокам гестации и виду патологии
(в абсолютных цифрах)

Таблица №2
Распределение доношенных детей по виду патологии
(в абсолютных цифрах)

«Корилип-Нео» начинали применять в комплексном лечении после клинической стабилизации состояния на уровне самостоятельного адекватного дыхания и перехода к энтеральному питанию. Средний возраст, при котором начинали применение «Корилипа-Нео», у недоношенных детей составил 9±1,5 дня, у доношенных детей- 7,5±0,5 дня.

Изменение клинического состояния детей 1 и 2 подгрупп в сравнительном аспекте выявило следующую степень регрессии клинических признаков у детей первых подгрупп: длительность проявлений дыхательной недостаточности на 2,26 дня короче, патологических синдромов ЦНС — на 2,06 дня короче, неонатальной желтухи – на 1,46 дня короче (по сравнению с длительностью этих синдромов у детей вторых подгрупп).

При сравнительном анализе лабораторных данных степень регрессии нейтральных и щелочных значений ph мочи составила 3 дня у недоношенных детей, 5 дней у доношенных детей, что свидетельствует об ускорении становления функции ацидогенеза почек в регуляции КОС крови.

У доношенных детей лабораторные и биохимические параметры крови находились в референсных значениях, характерных для восстановительного периода установленных клинических диагнозов.

У недоношенных детей частота гипопротеинемии (общий белок < 48 г/л) в начале исследования составила 80% и 27% у детей 28-31нед и 32-34 нед гестации соответственно. К концу первого месяца жизни эта частота снизилась вдвое у детей первой подгруппы, получавших «Корилип-Нео», и лишь в 1,5 раза- у детей второй подгруппы.

Базальная гипогликемия (< 2,2 ммоль/л), отмечавшаяся у недоношенных детей 28-31 нед, 32-34 нед и 35-36 нед гестации в 70%, 45% и 12% случаев в начале исследования, к концу первого месяца жизни снизилась до 0 со степенью регрессии у детей первой подгруппы – 7 суток.

Одним из онтогенетически обусловленных состояний у недоношенных детей в процессе их роста и развития является ранняя анемия [3, 7]. Очевидно, в связи с этим анемию развили все недоношенные дети в конце первого месяца жизни обеих подгрупп, несмотря на дотацию препаратов железа, витамина В12 и фолиевой кислоты и у части детей- эритроцитарной массы. Однако, в первой подгруппе детей частота применения эритроцитарной массы была меньше.

У доношенных новорожденных первой подгруппы степень регрессии клинических симптомов ПП ЦНС составила 2 дня, кроме синдрома патологического формирования мышечного тонуса, частота которого возросла в обеих подгруппах доношенных детей к концу первого месяца жизни, демонстрируя ожидаемую трансформацию неврологических синдромов восстановительного периода ПП ЦНС [10,11]. По данным повторных НСГ — исследований, отмечена регрессия зон повышенной эхогенной плотности и мелких псевдокист, чаще у детей первых подгрупп.

Степень регрессии клинических проявлений СЗВУР, неонатальной желтухи составила у доношенных детей первой подгруппы 2,5 дня.

Эпизоды базальной гипогликемии (от 0,7 до 2,4 ммоль/л) у доношенных детей встречались только в начале исследования (у 14 новорожденных).

Достижение первоначальной массы тела происходило на 2,2 ±0,3 дня раньше у недоношенных детей и на 3,5±0,5 дня у доношенных детей первых подгрупп. Очевидно все три компонента, входящие в состав препарата «Корилип-Нео», способствуют нормализации энергетического обмена в клетках и органах, что объясняет лечебный эффект при хронической тканевой гипоксии у доношенных и недоношенных детей.

В процессе применения ректальных суппозиториев «Корилип-Нео» не отмечено побочных реакций как у доношенных, так и у недоношенных детей первого месяца жизни.

Заключение. Применение ректальных суппозиториев «Корилип-Нео» с лечебной целью в стационарной неонатологической практике оправдано в составе комплексного лечения в подостром и восстановительном периодах перинатальной патологии. На фоне этого лечения отмечено улучшение общего состояния – соматического и неврологического, более быстрая регрессия основных патологических синдромов как у доношенных, так и у недоношенных детей. Удобство применения связано с лекарственной формой препарата, учитывающей особенности фармакокинетики и фармакодинамики лекарственных средств у новорожденных. Повторные курсы лечения препаратом «Корилип-Нео» могут быть рекомендованы в амбулаторных условиях детям первого года жизни с восстановительным периодом ПП ЦНС, пролонгированной неонатальной желтухой, new БЛД, ретардацией физического развития; изучение его эффективности может быть целью дополнительного клинического исследования.

Литература

1. Информационное письмо о состоянии младенческой смертности в Самарской области за 2010 г.
2. Саркисов Д.С. Гистология.-М, 1983. — 420 с.
3. Захарова Л.И. Поздняя фаза клинической и гормонально-метаболической адаптации недоношенных детей: Автореферат дисс… д-ра мед наук.- М, 1990. — 32 с.
4. Неонатология. Нац. руководство/под ред. Володина Н.Н.-М, 2007. — 848 с.
5. Новорожденные высокого риска. Новые диагност. и лечебные технологии/под ред. Кулакова В.И., Барашнева Ю.И. -М, 2006.- 524 с.
6. Цинзерлинг А.В. Современные инфекции. Патологическая анатомия и вопросы патогенеза.-С-П, «Сотис»,1993. — 363 с.
7. Щеплягина А.Л., Нестеренко О.С., Курмачева Н.А. и др. Профилактика и коррекция витаминной и минеральной недостаточности у детей и матерей (информ. письмо).-М,2006. — 16 с.
8. Суппозитории ректальные, содержащие витаминный комплекс. — Пат. №№2177781, 2177782 от 10.01.2002
9. Хазанов А.И. Клиническая неонатология.-С-П, «Гиппократ», 2009. — 416 с.
10. Пальчик А.Б., Федорова Л.А., Понятишин А.Е. Неврология недоношенных детей.-М, «МЕДпресс-информ», 2011. — 346с.
11. Демьянова Т.Г., Григорьянц Л.Я., Авдеева Т.Г., Румянцев А.Г. Наблюдение за глубоко недоношенными детьми на первом году жизни.- М, «Медпрактика», — 2006. — 148 с.

Применение препарата Корилип-нео в комплексной терапии у детей 1-го года жизни с респираторными заболеваниями.

Н.В.Соловьева

ГБУЗ ДГКБ № 9 им. Г.Н.Сперанского, городской центр иммунологии и аллергологии, Москва

Соловьева Наталья Викторовна, врач-педиатр, заместитель руководителя городского центра иммунологии и аллергологии при ДГКБ №9 им. Г.Н.Сперанского

123317, г.Москва, Шмитовский пр., д.29

e-mail: sonata730214 @  yandex   ru

Выражаю благодарность за помощь заведующей 7 инфекционного отделения (отделение патологии грудного возраста), врачу-педиатру высшей квалификационной категории Гортаевой Наталье Владимировне.

В статье приведены данные об использовании препарата Корилип-нео в суппозиториях в комплексной терапии у детей первого года жизни с респираторными заболеваниями. Применение данного препарата позволило сократить сроки госпитализации в стационаре.

Ключевые слова: дети, респираторные заболевания, Корилип-нео.

The article presents the information about use of drug  the Corylip-neo in suppositories in the complex therapy of infants with respiratory disease. The use of the drug had reduced the length of stay in hospital.

Key words: children, respiratory diseases, Corylip-neo.

Острые респираторные инфекции – самые частые инфекционные заболевания у детей особенно раннего возраста, приводящие к нарушению физического, нервно-психического развития с последующим снижением функциональной активности иммунной системы. Учитывая анатомо-физиологические особенности детей первого года жизни, необходимо понимать патогенетические механизмы в развитии инфекционного процесса, в котором тесным образом переплетены нарушения различного характера, в большинстве случаев осложняющие течение заболевания. Кроме того, частые респираторные заболевания требуют значительных материальных затрат, нанося серьезный экономический ущерб, связанный как непосредственно с затратами на лечение, так и с потерей трудового времени родителей. Убиквитарность проблемы создает предпосылки к новым подходам в диагностике и терапии.

С января по март 2013 года в отделения грудного возраста было госпитализировано более 600 детей с различными заболеваниями, большую часть которых составили респираторные инфекции, осложненные бронхообструктивным синдромом с дыхательной недостаточностью 1-2ст. Средний срок стационарного лечения больных составил 10-12 дней.

Лабораторные возможности нашей больницы позволили методом РИФ (реакции иммунофлюоресценции) верифицировать основные группы вирусов:  респираторно-синтициальный вирус, аденовирус, грипп А,В, парагрипп. Выше перечисленные возбудители имеют высокую тропность к эпителию дыхательных путей, что в свою очередь запускает каскад различных механизмов, приводящих к нарушению адекватной вентиляции легких, газообмену и поддержания гомеостаза.

На примере вирусов гриппа и RSV (респираторно-синтициального). Успешная репликация вируса гриппа в дыхательных путях подразумевает наличие протеолитических ферментов, которые вызывают лизис эпителия с утратой функции ресничек, снижением продукции слизи и слущиванием эпителиального слоя, что способствует вторичной бактериальной инвазии. Бронхиолит, ассоциированный RSV характеризуется некрозом эпителия бронхов, гиперсекрецией слизи, инфильтратами из круглых клеток в подслизистой основе и отеком окружающей их ткани. Данные изменения приводят к образованию слизистых пробок, которые вызывают обструкцию бронхиол, что, в свою очередь, обусловливает перераздувание или спадение дистального участка легочной ткани.

В процессе инфекции выделяется значительное число растворимых факторов (интерлейкины, лейкотриены, хемокины), способных стимулировать воспаление и повреждение. С прогрессированием заболевания осложняется клиническая картина, присоединяется дыхательная недостаточность, проявляющаяся увеличением работы дыхательной мускулатуры и существенным повышением затрачиваемой энергии. Снижение эффективности усвоения кислорода клетками наиболее часто является результатом ингибирования активности ферментов, значительного изменения физико-химических параметров в тканях и повреждения мембран клеток, что объясняется чрезмерной интенсификацией свободнорадикальных и липопероксидных процессов. В связи с этим клетки не получают энергетического обеспечения, что приводит к нарушению их функции и жизнедеятельности организма в целом.

В настоящее время доказано, что эффективность работы дыхательной системы взрослого человека в покое составляет 8% энергии. Нетрудно догадаться, какие показатели целевого потребления энергии будут характерны для заболеваний дыхательной системы у детей младшего возраста. Механизмы компенсации в условиях повышенной работы дыхательной мускулатуры, равно как и результаты газового анализа крови, крайне важны для диагностики заболевания и выбора оптимального лечения.

Препарат Корилип-Нео (суппозитории) был разработан НИИ педиатрии НЦЗД РАМН, представляет комплекс – кокарбоксилазы гидрохлорид 12,5 мг, рибофлавина 1 мг и тиоктовой (α- липоевой) кислоты 6 мг, относится к метаболическим средствам, выпускается российским фармацевтическим предприятием « Альтфарм». Данный препарат применяют в качестве дополнения к базисной терапии при различных патологических состояниях у детей раннего возраста и позволяет обеспечить мобилизацию собственных сил организма. Действие препарата определяется составляющими компонентами (витаминов и кофермента), а также их синергичным действием. Конечным результатом работы является коррекция метаболического ацидоза и клеточной гипоксии, регулирование окислительно-восстановительных реакций, улучшение дезинтоксикационной функции. Препарат играет важную роль в процессе образования энергии в организме.

Под наблюдением в отделении патологии грудного возраста  находились 50 детей, в ворасте от 1-го до 12 месяцев (до 6 месяцев 76%) с течением обструктивного бронхита, осложненным дыхательной недостаточностью 1-2 ст. В анамнезе обследуемых детей имелись сведения о резидуальном фоне, отягощенному анте-,интра- и постнатальному периоду, у 37% — отмечались ранее эпизоды респираторных заболеваний. Из сопутствующей патологии    отмечались функциональные расстройства со стороны желудочно-кишечного тракта (синдром срыгивания), недостаточность питания смешанного генеза; со стороны нервной системы – перинатальное поражение ЦНС гипоксически-ишемического характера, синдром мышечной дистонии, повышенная нервно-рефлекторная возбудимость, со стороны мочевыводящей системы – изолированный мочевой синдром, со стороны органов кроветворения —  анемия 1 ст, транзиторная младенческая нейтропения. Больные с врожденной синдромальной патологией в группы наблюдения не включались.

Дети поступали в стационар на 3-4 день болезни, у всех заболевание протекало в среднетяжелой форме. Больные получали базисное лечение согласно стандартам, в которое входило: антибактериальная терапия (по показаниям), ингаляционная поддержка, санация верхних дыхательных путей (по показаниям) и симптоматическая терапия. 30 больным (основная группа) дополнительно был назначен препарат Корилип-Нео в суппозиториях по 1 свечке суппозиторию 1 раз в день в течение всего срока госпитализации, 20 детей, не получавших данный препарат – составили контрольную группу. В критерии оценки тяжести состояния детей при физикальном осмотре входили следующие параметры: температура, ЧСС, ЧДД, сатурация О₂ (по пульсоксиметру ), основная и контрольная группы были сопоставимы по данным показателям. Комплекс обследования включал – верификацию возбудителя (мазок на вирусы), методом реакции иммунофлюоресценции, общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, КЩС с электролитами.

Ведущее место в структуре этиологических факторов, выявленных при обследовании детей, поступивших в стационар, принадлежит RSV —  60%, далее позиции распределились следующим образом: на долю вируса гриппа А,В и парагиппа — 24 %, аденовирус — 12 %, микст-инфекция (рс-вирус и аденовирус) — 2 %, вирус не идентифицирован — 2 %. Ниже приводится таблица по частоте выявления вирусов (в % соотношении) в основной и контрольных группах [1].

Сравнительный анализ газового состава крови показал, что значимых отклонений параметров (рН, рСО₂, рО₂)   на 1-ый и 5-ый дни стационарного лечения в основной и контрольной группах не отмечалось. Обращало внимание  изменение одного (двух)  показателей электролитов крови (К⁺, Na⁺,Cl^—, Ca²⁺)   у нескольких детей как в основной (43,3%), так и в контрольной (45%) группах. Величины параметров, на момент поступления в стационар,  выходили за пределы интервальных значений (были выше или ниже референсных). К 5-му дню госпитализации в основной группе, получавших Корилип–Нео, отмечалась стабилизация показателей , в отличии от контрольной.

Мониторинг дыхательной недостаточности проводился ежедневно методом оценки соотношения ЧСС/ЧДД и пульсоксиметрией (сатурация Sp О₂). У детей обеих групп значения были сопоставимы по исходным показателям, но в динамике наблюдения к 5-му  дню стационарного лечения у основной группы параметры значимо отличались от контрольной [2], что подтверждалось соматическим состоянием детей, аускультативной картиной и лабораторными показателями в общем анализе крови. Показатели сатурации (SpO₂) коррелировали с парциальным давлением кислорода (SaО₂₎ крови в результатах КЩС на 1 и 5 дни.

Диаграмма [2]. Изменение показателей сатурации (SpO₂) в динамике в основной и контрольной группах.

Пояснения к диаграмме: ряд 1 – основная группа,  ряд 2 – контрольная группа. По горизонтальной оси – количество дней, по вертикальной – значения сатурации по пульсоксиметру в % (медиана ).

Срок госпитализации детей, находившихся под наблюдением в стационаре, в среднем сокращался на 39% в группе, получавших в комплексной терапии препарат Корилип-Нео, в отличии от контрольной [3].

Диаграмма [3]. Средняя продолжительность стационарного лечения

Пояснения к диаграмме: средний срок госпитализации в основной (1) группе составил – 7,3 дня, в контрольной (2) группе – 11 дней.

Выводы. Включение препарата  Корилип-Нео в суппозиториях у детей первого года жизни в комплексную терапию  респираторных заболеваний, с клинико-лабораторными проявлениями, сокращает продолжительность сроков госпитализации, улучшает обменно-энергетические процессы организма, способствуя, таким образом,   стабилизации основных физиологических показателей. Учитывая неуклонный рост аллергических заболеваний в городской популяции, следует  отметить, что в основной группе детей,  не зафиксировано случаев реактивных изменений, проявляющихся в виде крапивницы, зуда. Отмечена хорошая переносимость препарата.

Важным компонентом оценки эффективности лечения являлись показатели сроков госпитализации, которые определяют социально-экономическую сторону современного здравоохранения. Расходы этой области играют  довольно существенную роль и могут быть  уменьшены с помощью стратегии ведения больных.

Литература

1.  Балаева Л.С., Балясинская Г.Л., Блистинова З.А. и др .Современные подходы к лечению и реабилитации часто болеющих детей. Медицинская технология, 2006г. С.7
2. Wright P.F., Ross K.B., Thompson J. et al. Influenza A infections in young children. N Engl J Med 1977; 296: 829-34.
3. Subbarao K., Klimov A., Katz J. et al. Characterization of an avian influenza A (H5N1) virus isolated from a child with a fatal respiratory illness. Science 1998; 279; 393 – 6.
4. Reed G., Jewett P.H., Thompson J. et al. Epidemiology and clinical impact of parainfluenza virus infections in other-wise healthy infants and young children <5 years old. J Infect Dis 1997; 175: 807 – 13.
5. American Academy of Pediatrics, Committee on Infectious Diseases and Committee on Fetus and Newborn. Prevention of respiratory syncytial virus infection; Indications for the use of palivizumab and update on the use RSV – IGIV. Pediatrics 1998; 102: 1211 – 6.
6. Welliver R. C. Immunology of respiratory syncutial virus infection: Eosinophilis, cytokines, chemokines and asthma. Pediatr Infect Dis J 2000; 19: 780 -3.
7. Hong J.Y., Lee H.J., Piedra P.A. et al. Lower respiratory tract infection due to adenovirus in hospitalized Korean children: Epidemiology, clinical, features, and prognosis. Clin Infect Dis 2004; 32: 1432 – 9.
8. Nelson K.E., Gavitt F., Batt M.D. et al. The role of adenoviruses in the pertussis syndrome. J Pediatr 1975; 86: 335 – 11.
9. Bryan A.S., Wohl M.E.B. Respiratory mechanics in children. In: The respiratory System: Mechanics of Breathing/ P.T.Macklem, J. Mead (eds). – Bethesda, MD: American Physiological Society, 1986. – P.179.
10. Penrez Fontan J.J. Pulmonary gas exchange. In: Chernick – Mellins Basic Mechanisms of pediatric Respiratory Disease / G.G.Haddad, S.H. Abman, V. Chernick (eds). – Philadelphia: B.C. Decker, 2002.
11. Rysconi F., Castagneto M., Gagliardi L. et al. Reference values for respiratory rate in the first 3 years of life. Pediatrics 1994; 94: 350
12. West J.B. Ventilation/ Blood Plow and Gas Exchange. – oxford

Таблица [1].  Частота выявления вирусов (в % соотношении) в основной и контрольных группах.

Диаграмма [2]. Изменение показателей сатурации (SpO₂) в динамике в основной и контрольной группах.

Диаграмма [3]. Средняя продолжительность стационарного лечения

Клименов Л.Н., Строзенко Л.А., Рождественская Т.В.

(Алтайский государственный медицинский университет, городская детская поликлиника № 6, г. Барнаул)

Транзиторная ишемия миокарда (постгипоксический синдром дизадаптации сердечно-сосудистой системы) – комплекс функциональных, метаболических и гемодинамических нарушений, встречается с частотой от 40 до 70% у  детей, перенесших перинатальную гипоксию.

Изменения энергетического метаболизма клеток головного мозга, кардиомиоцитов, эпителиальных клеток слизистой оболочки кишечника у новорожденных и детей раннего возраста, перенесших хроническую антенатальную или острую интранатальную гипоксию, приводят к формированию дисфункций вышеперечисленных органов, что нарушает процессы адаптации ребенка. Следовательно, при своевременно назначенной обоснованной метаболической терапии подобные дисфункции могут не развиться.

Цель исследования: оценить эффективность метаболического комплекса  «Корилип» при постгипоксическом синдроме дизадаптации сердечно-сосудистой системы.

Пациенты и методы исследования: под амбулаторным наблюдением находилось 60 детей в возрасте от 0 до 14 лет. Было выделено 4 группы детей: в первую группу наблюдения вошло 30 детей,  перенесших перинатальную гипоксию в сочетании с родовой травмой, перинатальным поражением ЦНС (постгипоксическая кардиопатия); вторая группа 10 пациентов –  с признаками функциональной кардиопатии, которая проявлялась нарушением ритма, брадиаритмией, синусовой аритмией, выраженной миграцией водителя ритма, на фоне частых ОРВИ, хронического тонзиллита, бронхита, пневмонии. Третью группу составили 10 детей с диагнозом – миокардиодистрофия, основными проявлениями которого были признаки электрической нестабильности и энергетического дефицита миокарда, изменениями процессов реполяризации (зубец Т ниже изолинии); четвертая группа состояла из 10 пациентов с диагнозом миокардиодистрофия перенапряжения – «стрессорная кардиомиопатия спортсменов», проявлялась в виде нарушений сердечного ритма, брадиаритмии, экстрасистолии по типу бигеминии, тригеминии, повышения зубца Т выше изолинии по данным ЭКГ.

Коррекция ректальными суппозиториями «Корилип» проводилась 10 дневными курсами по ½ суппозитория — новорожденным и детям грудного возраста в сутки; детям раннего и дошкольного возраста (от 1 до 6 лет) – по 1 суппозиторию в сутки; детям от 6 до 14 лет – 2 суппозитории в сутки. Общая продолжительность лечения – 3 курса с промежутком в 20 дней между курсами. Первые две группы детей получали только монотерапию – препаратом «Корилип», две другие группы пациентов  получали комбинированную   терапию — милдронат, кудесан, Mg B6, «корилип».

Клинический мониторинг за детьми проводился постоянно с момента применения метаболического комплекса. Параметрами оценки проявления гипоксического поражения сердечно-сосудистой системы служили бледность кожных покровов и акроцианоз, наличие «мраморного рисунка», тахипноэ, приглушение или глухость сердечных тонов, акцент II тона над легочной артерией, расширение границ относительной сердечной тупости, нарушение ритма сердца,  частота заболеваемости ОРВИ.

Проводимые клинико-лабораторные исследования включали в себя: общий анализ крови и мочи, ЭКГ, которые проводились до применения суппозиториев и контрольное исследование после проведенных курсов лечения.

При оценке результатов клинико-лабораторного обследования 60 детей, находившихся под наблюдением, было установлено, что на фоне применения курсов метаболического комплекса «Корилип» в первой группе детей при ЭКГ контроле через 3 месяца выздоровление отмечено у 7 детей (23,3%); у 20 пациентов (66,6%) – выявлено улучшение, а у 3 детей (10%) – положительной динамики обнаружено не было. Во второй группе детей отмечено снижение частоты заболеваний ОРВИ в 2 раза, по данным ЭКГ улучшение  у 80 % детей данной группы. Третья и четвертая группы детей, получавшие комбинированную терапию, положительная динамика — у 55% детей, на ЭКГ признаков энергетического дефицита миокарда и изменений процессов реполяризации не было обнаружено у 8 пациентов (40%), экстрасистолии встречались либо только при физической нагрузке – у 5 (25%), либо в виде одиночных экстрасистол – у 4 (20%) детей.

Таким образом,  на фоне применения метаболического комплекса  «Корилип» у  новорожденных и  детей раннего  возраста, перенесших острую или хроническую внутриутробную гипоксию, часто и длительно болеющих, наличием очагов хронической инфекции, интенсивно занимающихся спортом, происходит нормализация функциональных изменений сердечно-сосудистой системы, а также повышается физическая работоспособность, нормализуется биоэлектрическая активность миокарда, происходит нормализация психоэмоционального статуса.

Актуальность. Рвота беременных – проявление токсикоза беременных, представляющее собой осложнение, характеризующееся диспепсическими явлениями и нарушениями всех видов обмена. Рвота в ранние сроки (до 12 нед гестации) отмечается у 40-60% женщин. В большинстве случаев нарушения в организме беременной мало выражены и не требуют лечения. У подавляющего числа беременных рвота появляется между 4-й и 7-й неделями гестации.

Общепризнано, что к факторам, предрасполагающим к развитию токсикоза, относятся хронические заболевания желудочно-кишечного тракта; хронические заболевания печени; астенический синдром; нарушения функции щитовидной железы; нервно-психические заболевания; юный возраст беременной (до 18 лет); трофобластические заболевания (пузырный занос) в анамнезе; сахарный диабет; бронхиальная астма и др. [5, 6].

Рвоту беременных связывают с отравлением токсичными продуктами обмена веществ (токсическая теория); сенсибилизацией материнского организма антигенами плода при гистосовместимости (иммуногенетическая теория); психогенными факторами (отрицательные эмоции, страх перед родами) или проявлением истерических реакций (нервно-психическая теория); нарушением взаимоотношений деятельности центральной нервной системы (ЦНС) и внутренних органов (нервно-рефлекторная теория) [1, 2, 5].

Предполагается вовлечение различных гормональных, механических и физиологических факторов (гормональная теория). Есть прямая связь между тяжестью рвоты беременных и биохимической степенью выраженности гипертиреоза, а также уровнем хорионического гонадотропина (ХГЧ). Уровень ХГЧ быстро нарастает в I-м триместре беременности и имеет максимальное значение на 10-12-й нед. Состояния, при которых уровень ХГЧ повышается особенно сильно (трофобластическая болезнь, многоплодная беременность), ассоциированы с тяжелым ранним токсикозом беременных. В патогенезе рвоты беременных определяющим звеном является нарушение нейроэндокринной регуляции всех видов обмена вследствие частичного (или полного) голодания и обезвоживания.

Огромную роль в возникновении раннего токсикоза играют нейроэндокринные и обменные нарушения, в связи с этим при прогрессировании заболевания постепенно развиваются изменения водно-солевого, углеводного и жирового, а затем и белкового метаболизма на фоне нарастающего истощения и снижения массы тела. Нарушение гормонального состояния может вызывать патологические рефлекторные реакции. При прогрессировании заболевания постепенно нарушаются водно-солевой (гипокалиемия), углеводный, жировой и белковый обмены в организме матери. Изменения в органах беременной первоначально имеют функциональный характер, а затем по мере нарастания обезвоживания, катаболических реакций, интоксикации недоокисленными продуктами переходят в дистрофические процессы в печени, почках и других органах. По данным K. Harish et al., у 55,8% беременных с тяжелой рвотой наблюдаются выраженные нарушения функции печени, выявляемые по данным ряда лабораторных тестов (коагулограммы, повышения уровня остаточного азота, печеночных ферментов), которые в последующем могут привести к серьезным осложнениям второй половины беременности, в том числе HELLP-синдрому. Первоначально нарушаются синтез белка, антитоксическая и другие функции печени, выделительная функция почек, в дальнейшем дистрофические изменения наблюдаются в ЦНС, легких, сердце.

Позднее у беременных с ранним токсикозом значительно возрастает риск развития преэклампсии и плацентарной недостаточности. При исследовании абортусов от женщин, страдавших тяжелыми ранними токсикозами, выявлена выраженная патология хориона, характеризующаяся снижением инвазивной активности интерстициального цитотрофобласта,отсутствием внутрисосудистого компонента первой волны инвазии и наличием маточно-плацентарных артерий с неполноценной гестационной перестройкой. Установлен несовершенный ангиогенез, очаговая атрофия синцитиотрофобласта, отек и фиброз стромы ворсин, что представляет собой инициальный этап развития преэклампсии. У большинства беременных он купируется, но, вероятно, оставляет «структурный след» для последующего возникновения преэклампсии во II-м или III-м триместре. Указанные нарушения инвазии трофобласта и становления маточно-плацентарного кровотока, сочетающиеся с нарушениями гормонального статуса беременной и метаболическими изменениями в ее организме, повышают риск невынашивания и недонашивания беременности до 11-18% [3, 4, 5].

Таким образом, клинически значимым представляется применение медикаментозной коррекции не только нарушений метаболизма, но и гормонального статуса у беременных с ранним токсикозом для профилактики плацентарной недостаточности и репродуктивных потерь у женщин с ранним токсикозом.

Целью исследования явилась оценка эффективности применения корилипа и дидрогестерона в комплексной терапии беременных с ранними токсикозами с целью профилактики тяжелых форм раннего токсикоза и ассоциированных с данной патологией осложнений гестации.

Материалы и методы. Проведено проспективное обследование 99 женщин. Основную группу составили 38 женщин с ранним токсикозом (рвотой беременных легкой и средней степени), которым профилактика тяжелой формы раннего токсикоза и других гестационных осложнений проводилась путем включения в комплексную терапию метаболического средства корилипа (Регистрационный номер: Р N002545/01-2003, группировочное название: Тиоктовая кислота (12 мг)+Рибофлавин (2 мг)+Кокарбоксилаза (25 мг)) по 1 суппозиторию 2 раза в день per rectum, в течение 10 дней и гормонального препарата с иммуномодулирующим действием дидрогестерона (Дюфастон) по 10 мг 2 раза в день per os до 20 недгестации. Группу сравнения составила 31 женщина с ранним токсикозом (рвотой беременных легкой и средней степени), которые не получали дидрогестерон и корилип в профилактических и лечебных целях. В контрольную группу вошли 30 пациенток с нормальным течением беременности с неотягощенным соматическим и акушерско-гинекологическим анамнезом. Все беременные с ранним токсикозом получали патогенетическую и симптоматическую терапию в соответствии со степенью тяжести, наличием сопутствующей экстрагенитальной и гинекологической патологии.

Для беременных с ранним токсикозом крайне важно отсутствие эффектов дидрогестерона на метаболизм матери. Как корилип, так и дидрогестерон безопасны для матери и плода. Случаев тератогенного действия, связанных с применением дидрогестерона и корилипа, не зарегистрировано.

Степень тяжести раннего токсикоза оценивалась по классификации И.П. Иванова (1977). Всем беременным в динамике проводилось ультразвуковое исследование, общеклинические исследования, определение в крови лептина и фактора роста плаценты (ФРП) иммуноферментным методом с помощью стандартных наборов. Результаты исследования обрабатывались с применением статистической программы STATISTICA 6.0 и методов доказательной медицины [3].

Результаты исследования. Средний возраст обследованных женщин составил 24,5±2,1 года с индивидуальными колебаниями от 18 до 32 лет. При этом соотношение перво- и повторнородящих в сравниваемых группах было одинаковым. Тяжелые экстрагенитальные заболевания у беременных групп сравнения не установлены. Средний возраст менархе в основной и группе сравнения составил 12,8±1,5 года и 13,0±1,3 года соответственно. Настоящая беременность у женщин контрольной группы протекала без осложнений и закончилась своевременными родами.

В анамнезе у беременных с ранним токсикозом наиболее часто отмечались заболевания: желудочно-кишечного тракта и гепатобилиарной системы (хронический гастрит, хронический дуоденит, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, дискинезия желчевыводящих путей, желчекаменная болезнь); почек и мочевыводящих путей (хронический пиелонефрит, хронический цистит); эндокринной системы (нарушения функции щитовидной железы, нарушения жирового обмена, метаболический синдром и другие); сердечно-сосудистой (вегетососудистая дистония по гипотоническому типу, варикозное расширение вен нижних конечностей) системы. Сочетание двух и более экстрагенитальных заболеваний выявлено более чем у 20% беременных с ранним токсикозом. В целом доля беременных с соматической патологией в основной группе и группе сравнения была практически одинаковой и составила 35% и 34%, соответственно. Гинекологический анамнез у женщин основной группы был отягощен дисфункцией яичников по типу недостаточности лютеиновой фазы, двусторонним сальпингоофоритом, функциональными кистами яичников, патологией шейки матки. При этом каждой третьей женщине ранее проводилось лечение по поводу наличия генитальных инфекций: уреаплазмоза, хламидиоза, кандидоза и бактериального вагиноза. Акушерский анамнез у 50% пациенток основной группы был отягощен ранним токсикозом. Достоверных отличий по представленным данным с группой сравнения не отмечено.

У всех беременных основной группы репродуктивных потерь в I-м триместре не отмечалось, у всех 38 женщин беременность прогрессировала.

При динамическом наблюдении у 3 (10,1%) пациенток группы сравнения в конце I триместра произошел самопроизвольный выкидыш. В основной группе при лечении корилипом и дидрогестероном раннего токсикоза тяжелой степени не диагностировано, в группе сравнения тяжелые формы раннего токсикоза отмечены у 7 (22,6%), из них у 2 (6,5%) в связи с отсутствием эффекта от лечения беременность была прервана. При

ультразвуковом исследовании в основной группе ретрохориальные гематомы диагностированы в 3 раза реже, чем в группе сравнения. Клинический анализ течения беременности на последующих этапах показал следующую частоту осложнений гестации в основной группе и группе сравнения соответственно: плацентарной недостаточности – 10 (26,3%) и 17 (65,4%), декомпенсированной ПН – 0 (0%) и 3 (11,5%), хронической гипоксии плода – 3 (7,9%) и 6 (23,1%), задержки роста плода – 2 (5,3%) и 7 (26,9%), преэклампсии – 2 (5,3%) и 5 (19,2%), тяжелой преэклампсии — 0 (0%) и 1 (3,8%), преждевременных родов – 1 (2,6%) и 5 (19,2%).

Полученные данные свидетельствуют не только о более высокой эффективности комплексного лечения раннего токсикоза с включением корилипа и дидрогестерона, но и о превентивном эффекте данного лечения в I триместре беременных группы высокого риска по патологическому течению гестации.

Результаты клинического анализа подтверждают данные лабораторного обследования. Так, средний уровень лептина и ФРП до начала лечения раннего токсикоза у беременных основной группы и группы сравнения составил: лептин – 22,4±2,8 нг/мл и 23,4±3,2 нг/мл; ФРП — 115±9,6 пкг/мл и 117±10,1 пкг/мл. После проведенной терапии данные показатели составили: лептин – 9,1±0,9 нг/мл и 39,7±4,5 нг/мл; ФРП — 142±11,3 пкг/мл и 93±6,4 пкг/мл. Разнонаправленность изменений показателей в группах сравнения, характеризующих репродуктивный потенциал женщин (лептин) и состояние ранней плаценты (ФРП), свидетельствуют о патогенетической направленности действия корилипа и дидрогестерона при раннем токсикозе на формирование эмбрио(фето)-плацентарного комплекса. Нормализация указанных маркеров в основной группе в определенной степени объясняет благоприятное течение последующей беременности.

Выводы. Беременные с ранним токсикозом составляют группу риска по осложненному течению беременности (невынашиванию, плацентарной недостаточности, преэклампсии).

1. При назначении препарата с метаболическим действием корилипа и гормонального препарата с иммуномодулирующим действием дидрогестерона беременным с ранним токсикозом легкой и средней степени тяжести достоверно снижается частота тяжелых форм раннего токсикоза, невынашивания беременности, плацентарной недостаточности, хронической гипоксии плода, задержки роста плода, преэклампсии.

2. Положительный эффект применения корилипа и дидрогестерона обусловлен нормализацией условий для формирования системы мать-плацента-плод в I-II-м триместрах беременности, показателей метаболизма беременной (уровня лептина), параметров маточно-плацентарного кровотока, продукции фактора роста плаценты.

Литература:

1. Кулаков В.И., Серов В.Н. Рациональная фармакотерапия в акушерстве и гинекологии (руководство для практикующих врачей) М.: Литтерра, 2005.

2. Радзинский В.Е., Милованов А.П, Ордиянц И.М. Экстраэмбриональные и околоплодные структуры при нормальной и осложненной беременности. М.: Медицинское информационное агентство, 2004.

3. Стрижаков А.Н. Плацентарная недостаточность: патогенез, прогнозирование, диагностика, профилактика, акушерская тактика. Монография. /А.Н. Стрижаков, И.С. Липатов, Ю.В. Тезиков. – Самара: ООО «Офорт», 2014. 239 с.

4. Aka N., Atalay S., Sayharman S. Leptin and leptin receptor levels in pregnant women with hyperemesis gravidarum. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2006; 46(4): 274-7.

5. Munch S., Schmitz M.F. Hyperemesis gravidarum and patient satisfaction: a path model of patients’ perceptions of the patient-physician relationship. J Psychosom Obstet Gynaecol. 2006; 27(1): 49-57.

6. Tan P.C., Jacob R., Quek K.F. The fetal sex ratio and metabolic, biochemical, haematological and clinical indicators of severity of hyperemesis gravidarum. BJOG 2006; 113(6): 733-7.

Спиридонова Н.В., Каганова М.А., Соловова Л.Д.

«Метаболическая терапия в комплексном лечении рвоты беременных».

ГОУ ВПО Самарский государственный медицинский университет, г. Самара, Российская Федерация

Самарская городская клиническая больница №1 им. Н.И.Пирогова

Резюме.

Цель исследования. Оценка эффективности применения препарата Корилип в комплексной терапии рвоты беременных средней и тяжелой степени.

Материалы и методы. Проведено обследование 70 пациенток с рвотой беременных средней и тяжелой степени. 1 группа (основная) — 40 беременных, у которых  в дополнение к стандартному лечению проводилась метаболическая терапия препаратом Корилип, 2 группа (контрольная) — 30 беременных, которым проводилось только стандартное лечение. Эффективность проводимой терапии проводилась по  шкале PUQE, SF-36, динамике показателей кетоацидоза.

Результаты исследования. Применение препарата Корилип приводит к более быстрому купированию клинических симптомов токсикоза по шкале PUQE, улучшение общего состояния (GH), ролевого (RP) и эмоционального функционирования (EP) по шкале SF36 и лабораторных показателей кетоацидоза в группе.

Ключевые слова: тошнота и рвота беременных, витамины, качество жизни, ранний токсикоз.

Objectives. Estimate the effectiveness of the drug Corylip in the treatment of vomiting nausea and vomiting of pregnancy (NVP) and hyperemesis gravidarum (HG).

Materials and methods. The study involved 70 patients with NVP and HG. Group 1 (base) — 40 pregnant women, who was conducted metabolic therapy Corylip in addition to standard treatment, Group 2 (control) — 30 pregnant women who underwent standard treatment only. The efficacy of the therapy was carried out on a scale PUQE, SF-36, the dynamics of indicators of ketoacidosis.

Results of the study. Using of the medicine Corylip improve clinical symptoms of toxicity by scale PUQE, the general condition (GH), role-playing (RP) and emotional functioning (EP) by the scale SF-36, ketoacidosis and laboratory parameters in the group.

Keywords: nausea and vomiting of pregnancy, vitamins, quality of life, early toxemia of pregnancy.

Спиридонова Наталья Владимировна, профессор, д.м.н., заведующая кафедрой акушерства и гинекологии ИПО СамГМУ. ORCID: 0000-0003-3928-3784

443110 г. Самара, ул.Чапаевская 89, 88462071968, nvspiridonova@mail.ru

Каганова Мария Александровна, к.м.н., ассистент кафедры акушерства и гинекологии ИПО СамГМУ. ORCID: 0000-0001-5879-418x

443110 г. Самара, ул.Чапаевская 89, 88462071968, mkaganova@yandex.ru

Соловова Лилия Дмитриевна, к.м.н., заведующая отделением оперативной гинекологии ГКБ№1 им.Н.И.Пирогова, ассистент кафедры акушерства и гинекологии ИПО

443110 г. Самара, ул. Полевая 80, 88462072190, swallowld@yandex.ru

Введение

Тошнота и рвота беременных – это наиболее часто встречающаяся патология беременности, составляющая по данным различных авторов от 50 до 90 %[1]. Чрезмерная рвота беременных или ранний токсикоз тяжелой степени встречается в  0,3–3% всех беременностей и сопровождается тяжелой многократной персистирующей рвотой с потерей 5% и более процентов массы тела, потерей электролитов, кетонурией, дегидратацией и последующим дефицитом минералов и витаминов[2].

В патогенезе раннего токсикоза можно выделить несколько аспектов. С одной стороны за счет уменьшения объема  внеклеточной жидкости в плазме крови увеличивается концентрация калия и натрия. В результате голодания основным источником питания становятся жиры, развивается гипопротеинемия, накапливаются кетоновые тела, повышается скорость липолиза с образованием большого количества свободных жирных кислот. С другой стороны  кетоацидоз сам по себе является причиной рвоты, а соответственно усиливает дегидратацию и нарушение электролитного баланса, приводя к развитию гипоксии тканей и органов[3].

В ряде исследований доказано, что даже при физиологически протекающей беременности имеет место гиповитаминоз [4,5]. Рвота беременных неизбежно приводит к алиментарному уменьшению поступления витаминов и микронутриентов, а соответственно недостаток витаминов при тяжелых формах раннего токсикоза усугубляет состояние кетоацидоза, диспротеинемии и дислипидемии[6].  Поэтому необходимость дополнительного введения витаминов на фоне раннего токсикоза не вызывает сомнений, однако пероральный путь введения в данном случае неэффективен. Соответственно в комплексную терапию следует включать препараты витаминов, особенно группы В, используя другие пути введения. Учитывая вышеизложенное, у пациенток с ранним токсикозом в качестве дополнительного источника витамина В1, В2 и липоевой кислоты нами был предложен метаболический комплекс Корилип (кокарбоксилаза гидрохлорид 0,025г; рибофлавин 0,002г; α-липоевая кислота 0,0012г) в виде ректальных суппозиториев, наиболее подходящий путь введения с учетом клиники заболевания.

Целью исследования: оценить эффективность применения препарата Корилип в комплексной терапии рвоты беременных средней и тяжелой степени.

Материалы и методы.

На базе отделений гинекологии и палаты патологии беременных ГБУЗ ГКБ№1 им.Н.И.Пирогова нами проведено полное клинико-лабораторное обследование и лечение 70 пациенток, поступивших на стационарное лечение с клинической картиной рвоты беременных средней и тяжелой степени. Дизайн исследования открытое проспективное исследование с группой контроля.

Критерии включения: рвота беременных средней и тяжелой степени.

Критерии исключения: хронические и острые, органические заболевания ЖКТ, хроническая интоксикация, сахарный диабет, гипотиреоз.

Основную группу составили 40 пациенток, у которых в состав комплексной терапии был включен препарат Корилип. В контрольную группу  вошли 30 пациенток, которым проводилась только комплексная терапия в соответствии со стандартами оказания специализированной медицинской помощи при рвоте и включала в себя инфузионную терапию в среднем объеме 1-2,5 л, витамин В6, метоклопромид. Критериями для отмены инфузионной терапии служили нормализация общего самочувствия пациентки, отсутствие рвоты, отсутствие ацетона и кетоновых тел в общем анализе мочи.

Для оценки тяжести тошноты и рвоты у беременных нами была использована модифицированная шкала PUQE 24 [7]. В ней учитывалось число эпизодов рвоты, тошноты, продолжительность их по времени в течение 24 часов. Эта шкала наиболее четко коррелирует с клиническими показателями и субъективными ощущениями женщин, и позволяет количественно оценить эффективность проводимой терапии [8]: 3 балла и меньше — нормальное течение беременности, меньше 6 баллов – легкий токсикоз, 7-12 баллов – средней степени тяжести,  13-15 баллов соответствует тяжелой степени.

Существуют разнообразные методики оценки качества жизни, применяемые в акушерстве и гинекологии [9]. Наиболее оптимальной и апробированной шкалой оценки качества жизни у беременных пациенток на данный момент можно признать короткую форму опросника SF-36, применимость которого  была продемонстрирована отечественными авторами у пациенток с физиологически протекающей беременностью, и с различной акушерской и соматической патологией [10,11].  Опросник состоит из 11 разделов. Результаты представляются в виде оценок в баллах от 0 до 100 по 8 шкалам, более высокая оценка указывает на лучшее качество жизни. Оценку качества жизни по опроснику SF36 проводили дважды: на момент поступления и на 10 сутки.                                                                                                                                 Рвота беременных развивалась начиная с 3 недель, как правило, достигая своего максимума к 6-8 неделям, средний срок гестации на момент госпитализации в стационар составил 8-9 недель. По степени тяжести по шкале  PUQE группы были сопоставимы между собой (11,1±2,3 баллов в основной группе и 11,6±1,9 баллов в контрольной группе, р=0,32). Средняя степень тяжести рвоты беременных диагностирована у большинства пациенток, у 14 пациенток основной группы (35%) и 12 контрольной группы (40%) выставлена тяжелая степень. Ацетон в общем анализе мочи был выявлен у всех обследуемых беременных, максимум (++++) — у 14 пациенток (35%) основной группы и у 12 (40%) группы сравнения (критерий Пирсона 0,96, СС=3, р=0,81), имелась значимая положительная корреляция со степенью тяжести рвоты беременных (r=0,44; p=0,000). Потеря в весе с начала беременности была выявлена у большинства пациенток и составила в среднем 3,4±1,2 и 3,8±1,7 кг в основной и контрольной группах соответственно, максимальная потеря в весе составила 10 кг.

Таким образом, пациентки обеих групп на момент поступления были сопоставимы между собой по возрасту, тяжести клинических и биохимических проявлений рвоты беременных, по наличию сопутствующей соматической и акушерской патологии (таблица 2).

Статистическая обработка производилась с использованием приложений Microsoft Excel пакета Office XP Service Pack 2 и Statistica (StatSoft) версии 6.0. Использованы следующие методы анализа: двусторонний вариант точного Р — критерия Фишера, критерий χ² , корреляции Спирмена (r_s), критерий Стьюдента, Манна-Уитни, непараметрический критерий Фридмана. Количественные данные представлены средним арифметическим и стандартным отклонением.

Таблица 2

Характеристика пациенток основной и контрольной групп

Результаты исследования и их обсуждение.

Критериями оценки эффективности проводимой терапии являлись улучшение общего самочувствия пациенток, отсутствие тошноты и рвоты, возможность полноценного питания. Оценка по шкале PUQE проводилась ежедневно. В основной группе улучшение самочувствия по шкале PUQE происходило быстрее, в среднем к 3,17 12В±»> 1,51 суткам, в отличие от группы контроля (4,07±1,91 сутки; р=0,047), что показано на графике (рисунок1). Максимальная продолжительность терапии до полного купирования клиники токсикоза составила 8 суток.

В ходе проводимого лечения ежедневно проводился мониторинг общего анализа мочи на наличие ацетона и кетоновых тел (рисунок 2).

Рисунок 1. Динамика состояния пациенток с рвотой беременных по шкале PUQE.

Нормализация этих показателей на фоне положительной клинической динамики являлась показанием для отмены инфузионной терапии в основной группе на 3,10±1,17 сутки, а в контрольной — 3,96±1,79 сутки (р=0,04).

Рисунок 2. Динамика показателей ацетона в общем анализе мочи у

пациенток с рвотой беременных.

При оценке показателей качества жизни по шкале SF36 нами получены следующие результаты (таблица 3).

Таблица 3.

Показатели качества жизни у пациенток с ранним токсикозом

по шкале SF-36.

*Р1 – сравнение показателя на момент поступления в основной и контрольной группе, Р2- сравнение показателя в динамике в основной группе, Р3 — сравнение показателя в динамике в группе контроля, Р4 – сравнение показателя после лечения в основной и контрольной группах

Исходно показатели качества жизни по шкале SF36 значимо не отличались между собой в обеих группах.  Так, показатель физического функционирования (Physical Functioning — PF), отражающий степень, в которой здоровье лимитирует выполнение физических нагрузок (самообслуживание, ходьба, подъем по лестнице, переноска тяжестей и т.п.) у пациенток на момент поступления составил 62,14±16,73 балла. По окончании стационарного лечения у беременных обеих групп была выявлена тенденция к повышению физического функционирования (68,62±12,13 и 64,23±11,37 балла соответственно), однако различия не были статистически значимы. Это свидетельствует о том, что только при чрезмерной рвоте беременных (PUQE>13 баллов) происходит значимое ограничение физической активности.

Следующий показатель оценивает влияние физического состояния на ролевое функционирование (Role-Physical — RF) – работу, выполнение будничной деятельности и соответствует 5,71±14,84 балла (минимум-максимум=0-75), тогда как по данным авторов при физиологической беременности варьирует в диапазоне от 37 до 45 балов[11].  Проведенное лечение позволило улучшить показатель в группе, где применялся корилип до значений физиологической беременности (48,17±21,62 балов), в группе контроля динамика была незначительной (24,16±12,01 баллов).

Показатели интенсивности боли (Bodily Pain — BP), в нашем случае вопрос о боли был заменен дискомфортом связанным с тошнотой и рвотой, которые  влияли на способность заниматься повседневной деятельностью, включая работу по дому и вне дома – на момент поступления в стационар у всех пациенток 22,96±17,95 баллов, что в 3 раза ниже, чем по данным авторов при физиологически протекающей беременности (61,2±1,3балла; 95% ДИ=58,7-63,7 балла) [11]. В процессе лечения у всех пациенток наблюдалась полная нормализация состояния по этой шкале, значимых различий по группам выявлено не было.

Показатель общего состояния здоровья (General Health — GH) – оценка больным своего состояния здоровья в настоящий момент и перспектив лечения, составил 62,94±13,95 баллов, что несколько ниже, чем при физиологически протекающей беременности (66,0±0,9балла; 95% ДИ=64,3-67,8 балла) [11]. На момент выписки нами было отмечено значимое улучшение общего состояния здоровья в обеих группах,  причем в основной группе результат был выше, чем в контрольной (81,82±8,01 и 76,27±9,97 баллов соответственно).

Показатели жизнеспособности (Vitality — VT) – ощущение себя полным сил и энергии или, напротив, обессиленным – у пациенток с токсикозом были снижены до 43,69±12,02 баллов,  в результате проведенной терапии беременные основной группы оценили свою жизненную активность в  67,15±8,10 баллов, а в контрольной — 56,03±13,03 балов (р=0,006).

Показатели социального функционирования (Social Functioning — SF) – степень, в которой физическое или эмоциональное состояние ограничивает социальную активность (общение) – у беременных с рвотой были снижены в два раза по сравнению с физиологически протекающей беременностью (46,01± 6,82 балов), при чем в процессе лечения в обеих группах наблюдения этот показатель имел тенденцию к незначительному снижению. Подобную динамику мы склонны связывать с пребыванием пациенток в стационаре, что соответственно усугубило ощущение у них изоляции от привычного общества и снижения социальной активности.

Влияние эмоционального состояния (Role-Emotional — RE) на ролевое функционирование – оценка степени, в которой эмоциональное состояние мешает выполнению работы или другой повседневной деятельности, снижена до 17,25±11,04 балов. В процессе лечения у пациенток основной группы динамика данного показателя была более выраженной и во второй точке исследования составила   53,32±23,75 баллов, тогда как в контрольной группе — 35,73±17,87 баллов.  Столь значимое различие на уровне эмоциональной сферы мы связываем с дополнительным введением кокарбоксилазы и рибофлавина, витаминов необходимых для адекватного функционирования нервной ткани и реализации нейротрансмиттерных реакций.

Оценка психического здоровья (Mental Health — MH) – характеризует настроение (наличие депрессии, тревоги, общий показатель положительных эмоций) – на момент поступления составила у пациенток 38,00±12,22  баллов. К моменту выписки эти показатели были достаточно высоки в обеих группах (74,90±10,29 и 73,87±13,11 балов), что свидетельствует о хорошем эффекте от проведенной терапии, коррекции депрессивных и тревожных переживаний, оптимистичного отношения к пролонгированию беременности.

Таким образом, применение метаболического комплекса Корилип позволяет значимо повысить эффективность терапии рвоты беременных, что подтверждено более ранним купированием симптомов токсикоза, оцененного по шкале PUQE, улучшение общего состояния (GH), ролевого (RP) и эмоционального функционирования (EP), оцененных по шкале SF36 в группе.

Коррекция гиповитаминозных состояний при беременности существенно улучшает здоровье женщин, приводит к уменьшению проявлений токсикоза, снижает частоту возникновения врожденных пороков развития плода.  Дефицита витамина В₁ (тиамина) усиливает потери аминокислот с мочой, возникает недостаточность ферментов транскетолазы, тиаминкиназы, вследствие чего происходит накопление молочной и пировиноградной кислот в тканях и крови, что приводит к ацидозу, который  способствует усилению тошноты и рвоты. Кокарбоксилаза, коферментная форма витамина В1, обладает более высокой биодоступностью и метаболическим коэффициентом. Не менее губительным становится дефицит витамина В2 (рибофлавина). Биологическая роль рибофлавина определяется вхождением его производных  флавинмононуклеотида(FMN) и флавинадениндинуклеотида(FAD) в состав большого числа важнейших окислительно-восстановительных ферментов в качестве коферментов. Коферменты рибофлавина способствуют полному окислению жирных, янтарной и других кислот; инактивируют и окисляют высокотоксичные альдегиды, расщепляют в организме чужеродные D-изомеры аминокислот, образующиеся в результате жизнедеятельности бактерий; участвуют в синтезе коферментных форм витамина B6 и фолацина; поддерживают в восстановленном состоянии глутатион и гемоглобин[12]. Липоевая кислота обладает свойствами  восстановителя. Она участвует в декарбоксилировании пировиноградной и α-кетоглутаровой кислот, т.е. является синергистом витамина В1. Оптимальная активность витамина В1 достигается только в присутствии витаминов В2, В6 и липоевой кислоты. Дефицит витаминов может привести к развитию тяжелого осложнения – энцефалопатии Вернике, которая представляет собой комбинированный авитаминоз: арибофлавиноз, авитаминоз РР, С, недостаток в организме пиридоксина, липоевой кислоты и, обязательно, тиамина, с летальностью 10-20% [13].  Все эти механизмы объясняют наш выбор метаболического комплекса Корилип и по сути являются основой повышения эффективности стандартной терапии рвоты беременных. Целенаправленная метаболическая коррекция в комплексной терапии раннего токсикоза беременных способствовала более быстрому купированию симптомов заболевания. В целом, правильность выбранной стратегии охраны популяционного здоровья и профилактики ведет к улучшению перинатальных исходов[14].

При выписке пациенткам было рекомендовано при появлении первых признаков возобновления раннего токсикоза начинать терапию метаболическим комплексом Корилип. По истечении срока 20 недель беременности мы связались с каждой пациенткой для уточнения информации о повторных госпитализациях по поводу раннего токсикоза. В основной группе таких пациенток было 4 (10%), а в контрольной группе 9 (30%, р=0,03). Соответственно препарат Корилип позволяет снизить частоту рецидивов эпизодов рвоты беременных и может быть рекомендован как в комплексной терапии средней и тяжелой форм рвоты беременных, так и в  качестве монотерапии легких форм раннего токсикоза.

Список литературы.

1. S. M. Clark, M. M. Costantine, and G. D. Hankins. “Review of NVP and HG and early pharmacotherapeutic intervention”. Obstetrics and Gynecology International. 2012; Article ID 252676, 8 p.
2. ACOG (American College of Obstetrics and Gynecology). “Practice Bulletin: nausea and vomiting of pregnancy,” Obstetrics & Gynecology. 2004; vol. 103, 803–814.
3. Грицак Е.Е., Рогожина И.Е. Характер системных метаболических расстройств при токсикозе I половины беременности. Фундаментальные исследования. 2010; 9:111 -114.
4. Громова О.А., Керимкулова Н.В., Гришина Т.Р. и др. Положительные и отрицательные взаимодействия микронутриентов и роль витаминно- минеральных комплексов для развития беременности. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2012; 11(2): 63-70.
5. Кузнецова И.В., Коновалов В.А. Значение витаминно-минеральных комплексов в обеспечении нормального течения беременности и развития плода. Гинекология. 2015; №1: 72-76.
6. Махова А.А., Максимов М.Л. Коррекция витаминного статуса у беременных. РМЖ. 2014; Т. 22, № 14: 1014-1018.
7. G. Koren, C. Piwko, E. Ahn et a., “Validation studies of the Pregnancy Unique-Quantification of Emesis (PUQE) scores”.  Journal of Obstetrics and Gynaecology. 2005; 25: no. 3: 241–244.
8. Ушкалова Е.А, Романова О.Л., Илларионова Т.С. Фармакотерапия при тошноте и рвоте у беременных. Врач. 2011; №3: 24-28.
9. Туремуратова М.А., Игисинов Н.С., Нугманова Г.Ф. Оценка качества жизни пациентов в акушерско-гинекологической практике. Молодой ученый. 2011;  № 4: Т. 2: 145—148.
10.  Клименко Г.Я., Стародубов В.И., Говоров С.В., Костюкова Н.Б., Чопоров О.Н. Исследование качества жизни беременных женщин как новый интегральный показатель оценки состояния их здоровья. Успехи современного естествознания. 2010; № 9: 131-133.
11. Спиридонова Н.В., Басина Е.И., Клыкова О.В. Оценка качества жизни при использовании различных схем лечения климактерического синдрома. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2013; №5: Т.12: 32-40.
12. Гичев Ю.Ю., Гичев Ю.П. Новое руководство по микронутриентологии. М.Триада-Х; 2009. 304с.
13.  Day E, Bentham P, Callaghan R, et al. Thiamine for Wernicke-Korsakoff Syndrome in people at risk from alcohol abuse. Cochrane Database Syst Rev. 2004; 1: CD004033.
14.  Цуркан С.В. Эффективность системы ранней профилактики перинатальной патологии: состояние здоровья беременных женщин и новорожденных детей. Аспирантский вестник Поволжья. 2010; №7-8: 113-117.

Л.Ф. Латыпова

Доктор Медицинских наук, Профессор, заслуженный  врач РБ, педиатр высшей категории, сотрудник кафедры.

  ФГБОУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет» МЗ РФ.

Кафедра факультетской педиатрии с курсами педиатрии, неонатологии и симуляционным курсом ИДПО

Частые острые респираторные инфекции (ОРИ) являются причиной более 90% обращений за амбулаторной педиатрической помощью. В структуре инфекционных болезней  детей удельный вес ОРИ достигает 90%. Наиболее высокий уровень заболеваемости ОРИ отмечается у детей дошкольного возраста. Среди всех случаев ОРИ на долю ЧБД приходится до 67,7 – 75%.

Повторные респираторные инфекции сопровождаются изменением процессов энергообмена в клетках и внутренних органах, степень которых зависят от активности окислительно-восстановительных и гидролитических ферментов. Это приводит к снижению функциональной активности органов и систем, формированию хронических воспалительных процессов, нарушению роста и развития ребенка. Вместе с тем, организм ребенка характеризуется бурным ростом и развитием органов и систем, что требует усиленного обмена веществ. В связи с этим, в комплекс восстановительной терапии ЧБД целесообразно включать препараты с метаболическим действием, способных устранить тканевую гипоксию  и оптимизировать деятельность ферментных систем, участвующих в окислительно-восстановительных реакциях.

Цель исследования: оценить эффективность метаболического комплекса «Корилип», включающего гидрохлорид кокарбоксилазы, рибофлавин и липоевую кислоту,  у часто болеющих детей дошкольного возраста.

Материалы и методы:

В основной группе обследовано 35 часто болеющих детей  в возрасте с 2 до 7 лет. Группу сравнения составили 25 ЧБД аналогичного возраста с аналогичными клиническими формами ОРИ, получавшие традиционное этиопатогенетическое лечение.

План терапии ЧБД предусматривал клинико-лабораторный  мониторинг в течение 3-6 месяцев  с момента применения метаболического комплекса. Комплекс обследования детей включал ежедневное клиническое наблюдение, анализ периферической крови. На первом курсе лечения суппозиторий «Корилип» назначался с первого дня поступления в стационар в течение   10 дней по 1 свече в сутки, через 20 дней назначался  второй курс — в той же дозировке в течение   10 дней и третий курс назначался через 20 дней в течение   10 дней в соответствующей дозировке препарата. Оценка эффективности лечения проводилась на основании определения частоты ОРИ, тяжести, длительности течения  и наличии осложнений болезни после завершения лечения, через 3 и 6 месяцев. В процессе лечения оценивалась степень выраженность интоксикация,  характеристика  температурной реакции и респираторно-катаральных симптомов (гиперемия и отек слизистой оболочки зева, наличие отделяемого из носа, жесткое дыхание над легкими, наличие хрипов).

Результаты  исследования..

Оценка результатов клинико-лабораторного обследования ЧДБ позволила установить, что  в основной группе детей, получавших суппозитории «Корилип», регрессия симптомов заболевания наблюдалась на 1-2-3 дня раньше (таблица 1). После первого курса лечения выявлено, что частота эпизодов ОРИ уменьшилась, по сравнению с предшествующим годом от 1 до 3 раз у 12 (34,3%) ЧБД, при повторном курсе лечения — у 20 (57,1%), при проведении третьего  курса терапии – у 100% пациентов.

При анализе течения ОРИ выявлено, что при после первого и второго курсов лечения у 27 (77,2%) детей заболевание протекало в более легкой форме и без осложнений, по сравнению с группой сравнения. У всех детей основной группы отмечено уменьшение сроков купирования симптомов интоксикации и респираторно-катарального синдрома, отсутствие осложненного течения периода реконвалесценции. Это обуславливало сокращение продолжительности острого периода ОРИ на 1-2 суток по сравнению с группой сравнения (7,1±0,7 дня против 8,9±1,5 дня; р<0,05). препарат хорошо переносился, побочные явления при приеме препарата не наблюдались.

Таблица 1

       Продолжительность клинических симптомов ОРИ у ЧБД

При оценке показателей периферической крови отмечено, что  частота выявления лейкопении (число лейкоцитов более 5,5х10⁹/л) у детей основной группы снизилась в 2,6 раза с 28 (80%)  до 12 (34,3%) случаев, а  у детей контрольной группы — в 1,5 раза с 24 (96%) до 16 (64%); показатели лейкоцитоза (число лейкоцитов более 9х10⁹/л) — с 16 (45,7%) до 8 (22,9%) и с 20 (80%) до 8 (32%) случаев соответственно.

Заключение.

Оценка эффективности применения суппозиториев «Корилип» свидетельствует о снижении  частоты эпизодов ОРИ у часто болеющих детей, сокращении  продолжительности и ослаблении тяжести болезни, более раннем восстановлении показателей периферической крови и улучшении исходов заболевания. Своевременная патогенетически обоснованная коррекция и благоприятное действие метаболического комплекса «Корилип» на респираторный тракт позволяет достичь положительной динамики в лечении повторных респираторных заболеваний у детей.

Таким образом,  метаболическая терапия является эффективным средством лечения частых ОРИ у детей дошкольного возраста и может быть использована в качестве монотерапии и в комплексе с традиционными методами лечения. Полученные результаты представляются перспективными и позволяют рекомендовать суппозитории «Корилип» при лечении острого периода ОРИ и профилактике повторных ОРИ у ЧБД. Целенаправленная метаболическая коррекция на ранних этапах острой респираторной инфекции способствует более быстрому купированию симптомов заболевания, а на поздних этапах заболевания — ускорению процесса реконвалесценции и улучшению исходов заболевания.

Список литературы.

1. Безруков К.Ю., Стернин Ю.И., Димова Е.А. Острые респираторные инфекции в детском возрасте / Под ред. академика РАМН В.Ф. Учайкина — СПб, 2007, 160 с.
2. Латыпова Л.Ф. Современные подходы к восстановительной терапии часто болеющих детей: пособие для врачей  / сост.: Л.Ф. Латыпова, В.М. Фахрисламова, Х.И. Латыпов –    Уфа, 2010. – 44  с.
3. Современные подходы к лечению и оздоровлению часто болеющих детей. Пособие для врачей. М., 2005.
4. Романюк Ф.П., Алферов В.П., Сидорова Т.А., Харит С.М. Часто и длительно болеющие дети. Дифференциальная диагностика, лечение и профилактика. Руководство для педиатров.- СПбМАПО, СПб, 2008. — 178 с.

Острый геморрой — это наиболее частая причина обращения к амбулаторному хирургу или проктологу. По некоторым данным с этой проблемой обращается более 80% пациентов. Именно такой высокий процент людей рано или поздно сталкивается с внезапным возникновением дискомфорта в анальной области, нередко сопровождающимся кровотечением, слизистыми выделениями, зудом, нарушением функции прямой кишки, выраженным болевым синдромом.

В основе развития геморроя лежит патология кавернозных сосудистых образований, заложенных в процессе нормального эмбриогенеза в подслизистом слое прямой кишки. Образование геморроидальных узлов из сосудистых сплетений происходит вследствие их воспаления, тромбоза и склерозирования, которые развиваются под влиянием ряда причин. К их числу традиционно относят хронический запор с регулярным натуживанием при дефекации, малоподвижный и особенно сидячий образ жизни, ожирение, а также беременность. Другими словами, появление геморроя может произойти при очень выраженном повышении внутрибрюшного давления, нарушающем отток венозной крови из аноректальной зоны. Немаловажную роль в развитии геморроя играет наследственная предрасположенность к этому заболеванию.

Основными проявлениями острого геморроя являются выраженный болевой синдром, тромбоз и воспаление геморроидальных узлов. Болевой синдром при геморрое чаще связан с воспалительным процессом в тромбированном узле, в окружающих тканях или возникновением анальной трещины. Чаще всего в основе механизма ее образования лежит спазм анального сфинктера. Острый процесс довольно часто сопровождается ущемлением тромбированного геморроидального узла.

Показанием для консервативного лечения являются начальные стадии хронического геморроя и острое течение заболевания. Задачи, которые должна решать медикаментозная терапия, следующие:

• устранение болевого синдрома
• препятствование образованию геморроидального узла
• ликвидация воспалительного процесса
• профилактика рецидива воспаления

В настоящее время на фармацевтическом рынке появилось достаточно эффективных при лечении геморроя обезболивающих препаратов. Но, учитывая многофакторность патогенеза геморроя, продолжается поиск новых лекарственных средств, воздействующих на все основные звенья патологического процесса.

Предпочтение должно отдаваться применению комбинированных препаратов, содержащих обезболивающие, тромболитические и противовоспалительные компоненты. В этой связи значительный интерес представляет изучение комбинированного отечественного препарата «Гепазолон». Гепазолон -ректальные свечи (производитель-ООО»Альтфарм»), с выраженным обезболивающим эффектом, в состав которых входят:

• Гепарин 120 МЕ,
• Преднизолона ацетат 1,7мг.,
• Лидокаина гидрохлорид 10мг.

Выбор компонентов Гепазолона обусловлен направленным действием каждого из них на определенные звенья в патогенезе возникновения острого геморроя.

Гепарин препятствует образованию тромбов, предотвращает коагуляцию крови в геморроидальных узлах, обладает противоотечным действием, способствует регенерации соединительной ткани, ускоряет заживление и уменьшает число рецидивов заболевания.

Лидокаин обладает выраженным обезболивающим эффектом. Он является местным анестетиком без резорбтивного действия. Поэтому его применение показано при остром геморрое, осложненном воспалением, а также при выраженном болевом синдроме.

Преднизолон — синтетический глюкокортикостероид гормон средней продолжительности действия, который при местном применении обладает выраженным противовоспалительным, противозудным , противоаллергическим и сосудосуживающим действием. Его эффекты способствуют устранению субъективных ощущений, сопутствующих воспалению (зуд, жжение, боль, ощущение влажности вследствие экзематозных изменений в аноректальной области).

Доказано, что комбинированным действием составных частей препарата достигается наилучший эффект, именно поэтому препарат «Гепазолон» показан при:

• наружном и внутреннем геморрое, в том числе остром,
• тромбофлебите геморроидальных вен перианальной области,
• свищах, экземах,
• зуде в области ануса, вызванном воспалением,
• анальных трещинах,
• подготовке к оперативному вмешательству в аноректальной зоне,
• в составе комплексной терапии тромбированного и оперированного геморроя.

Клинические исследования препарата «Гепазолон» доказали эффективность и безопасность применения препарата при лечении геморроя.

1. Исследовалась терапевтическая эффективность и безопасность препарата «Гепазолон» у пациентов с острым геморроем, осложненным тромбозом геморроидальных узлов.
2. Сравнивалась терапевтическая эффективность препарата «Гепазолон» с терапевтической эффективностью препарата «Гепатромбин Г».
3. Оценивалась статистическая достоверность различий результатов применения препарата, полученных в основной и контрольной группах.
4. Изучалась переносимость и возможные побочные эффекты исследуемого препарата.

В соответствии с утвержденными критериями в открытое клиническое , контролируемое, сравнительное исследование было включено 60 пациентов, рандомизированных в основную (30 человек) и контрольную (30 человек) группы. Участвовали в исследовании пациенты – мужчины и женщины в возрасте от 18 до 65 лет.

Пациенты основной группы принимали Гепазолон в виде ректальных свечей 2 раза в сутки после акта дефекации в течение 7 дней. Пациенты контрольной группы принимали Гепатромбин Г в виде ректальных свечей 2 раза в сутки также в течение 7 дней. Переносимость изучаемых препаратов оценивалась на основании субъективных жалоб пациентов и объективных данных, полученных в процессе лечения. Лечение пациентов дополнялось соблюдением гигиенического режима и регуляцией акта дефекации диетой, богатой растительной клетчаткой на фоне регулярного потребления жидкости. Учитывались динамика лабораторных показателей, а также частота возникновения и характер побочных явлений. В процессе исследования пациентам основной и контрольной группы не назначались антикоагулянты и венотонические средства.

Проведенный анализ динамики основных клинических симптомов свидетельствует о том, что на фоне терапии Гепазолоном происходит статистически достоверное и значительное (от 60 до 87%) снижение выраженности основных клинических симптомов и практически их полная нормализация (90-97%) к 7-му дню терапии.

Промежуточная и окончательная оценка эффективности Гепатромбина Г и Гепазолона свидетельствует о высокой, примерно одинаковой эффективности препаратов.

За все время применения Гепазолона у пациентов не наблюдалось ни одного побочного эффекта.

Выводы:

1. Препарат  Гепазолон» (ООО «Альтфарм») при применении у больных с геморроем 1-2 стадии способствует купированию болевого синдрома, устраняет кровотечение из расширенных геморроидальных узлов при дефекации, уменьшает до полного исчезновения количество увеличенных тромбированных геморроидальных узлов, устраняет спазм ануса и нормализует микроциркуляцию в слизистой прямой кишки.
2. У больных с 1-й стадией геморроя клиническая картина нормализуется к 4-му дню лечения, а у больных с 2-й стадией – к 7-му дню применения Гепазолона.
3. Гепазолон при применении в течение 7 дней в рекомендованной дозировке не вызывает побочных эффектов и хорошо переносится больными.
4. По срокам развития положительного лечебного эффекта и по эффективности у больных с геморроем 1-2 стадии Гепазолон сопоставим с Гепатромбином.

Заключение:

На сегодняшний день Гепазолон является единственным отечественным комбинированным препаратом с выраженным обезболивающим эффектом, использующимся при лечении геморроя. Наличие лидокаина в составе Гепазолона позволяет наиболее эффективно купировать болевой синдром при геморрое, а подобранная оптимальная доза преднизолона позволяет свести побочные реакции глюкокортикостероидов к минимуму.

Применение Гепазолона позволяет достаточно эффективно купировать острый процесс, способствует снижению числа обострений геморроя и оказывает профилактическое воздействие на развитие повторных обострений этого заболевания.

Гепазолон — уникальный комбинированный отечественный препарат для лечения геморроя с выраженным обезболивающим эффектом, с доказанной эффективностью и безопасностью применения. Использование Гепазолона в течение 7 дней достоверно устраняет клинические проявления острого геморроя.