Актуальность. Рвота беременных – проявление токсикоза беременных, представляющее собой осложнение, характеризующееся диспепсическими явлениями и нарушениями всех видов обмена. Рвота в ранние сроки (до 12 нед гестации) отмечается у 40-60% женщин. В большинстве случаев нарушения в организме беременной мало выражены и не требуют лечения. У подавляющего числа беременных рвота появляется между 4-й и 7-й неделями гестации.
Общепризнано, что к факторам, предрасполагающим к развитию токсикоза, относятся хронические заболевания желудочно-кишечного тракта; хронические заболевания печени; астенический синдром; нарушения функции щитовидной железы; нервно-психические заболевания; юный возраст беременной (до 18 лет); трофобластические заболевания (пузырный занос) в анамнезе; сахарный диабет; бронхиальная астма и др. [5, 6].
Рвоту беременных связывают с отравлением токсичными продуктами обмена веществ (токсическая теория); сенсибилизацией материнского организма антигенами плода при гистосовместимости (иммуногенетическая теория); психогенными факторами (отрицательные эмоции, страх перед родами) или проявлением истерических реакций (нервно-психическая теория); нарушением взаимоотношений деятельности центральной нервной системы (ЦНС) и внутренних органов (нервно-рефлекторная теория) [1, 2, 5].
Предполагается вовлечение различных гормональных, механических и физиологических факторов (гормональная теория). Есть прямая связь между тяжестью рвоты беременных и биохимической степенью выраженности гипертиреоза, а также уровнем хорионического гонадотропина (ХГЧ). Уровень ХГЧ быстро нарастает в I-м триместре беременности и имеет максимальное значение на 10-12-й нед. Состояния, при которых уровень ХГЧ повышается особенно сильно (трофобластическая болезнь, многоплодная беременность), ассоциированы с тяжелым ранним токсикозом беременных. В патогенезе рвоты беременных определяющим звеном является нарушение нейроэндокринной регуляции всех видов обмена вследствие частичного (или полного) голодания и обезвоживания.
Огромную роль в возникновении раннего токсикоза играют нейроэндокринные и обменные нарушения, в связи с этим при прогрессировании заболевания постепенно развиваются изменения водно-солевого, углеводного и жирового, а затем и белкового метаболизма на фоне нарастающего истощения и снижения массы тела. Нарушение гормонального состояния может вызывать патологические рефлекторные реакции. При прогрессировании заболевания постепенно нарушаются водно-солевой (гипокалиемия), углеводный, жировой и белковый обмены в организме матери. Изменения в органах беременной первоначально имеют функциональный характер, а затем по мере нарастания обезвоживания, катаболических реакций, интоксикации недоокисленными продуктами переходят в дистрофические процессы в печени, почках и других органах. По данным K. Harish et al., у 55,8% беременных с тяжелой рвотой наблюдаются выраженные нарушения функции печени, выявляемые по данным ряда лабораторных тестов (коагулограммы, повышения уровня остаточного азота, печеночных ферментов), которые в последующем могут привести к серьезным осложнениям второй половины беременности, в том числе HELLP-синдрому. Первоначально нарушаются синтез белка, антитоксическая и другие функции печени, выделительная функция почек, в дальнейшем дистрофические изменения наблюдаются в ЦНС, легких, сердце.
Позднее у беременных с ранним токсикозом значительно возрастает риск развития преэклампсии и плацентарной недостаточности. При исследовании абортусов от женщин, страдавших тяжелыми ранними токсикозами, выявлена выраженная патология хориона, характеризующаяся снижением инвазивной активности интерстициального цитотрофобласта,отсутствием внутрисосудистого компонента первой волны инвазии и наличием маточно-плацентарных артерий с неполноценной гестационной перестройкой. Установлен несовершенный ангиогенез, очаговая атрофия синцитиотрофобласта, отек и фиброз стромы ворсин, что представляет собой инициальный этап развития преэклампсии. У большинства беременных он купируется, но, вероятно, оставляет «структурный след» для последующего возникновения преэклампсии во II-м или III-м триместре. Указанные нарушения инвазии трофобласта и становления маточно-плацентарного кровотока, сочетающиеся с нарушениями гормонального статуса беременной и метаболическими изменениями в ее организме, повышают риск невынашивания и недонашивания беременности до 11-18% [3, 4, 5].
Таким образом, клинически значимым представляется применение медикаментозной коррекции не только нарушений метаболизма, но и гормонального статуса у беременных с ранним токсикозом для профилактики плацентарной недостаточности и репродуктивных потерь у женщин с ранним токсикозом.
Целью исследования явилась оценка эффективности применения корилипа и дидрогестерона в комплексной терапии беременных с ранними токсикозами с целью профилактики тяжелых форм раннего токсикоза и ассоциированных с данной патологией осложнений гестации.
Материалы и методы. Проведено проспективное обследование 99 женщин. Основную группу составили 38 женщин с ранним токсикозом (рвотой беременных легкой и средней степени), которым профилактика тяжелой формы раннего токсикоза и других гестационных осложнений проводилась путем включения в комплексную терапию метаболического средства корилипа (Регистрационный номер: Р N002545/01-2003, группировочное название: Тиоктовая кислота (12 мг)+Рибофлавин (2 мг)+Кокарбоксилаза (25 мг)) по 1 суппозиторию 2 раза в день per rectum, в течение 10 дней и гормонального препарата с иммуномодулирующим действием дидрогестерона (Дюфастон) по 10 мг 2 раза в день per os до 20 недгестации. Группу сравнения составила 31 женщина с ранним токсикозом (рвотой беременных легкой и средней степени), которые не получали дидрогестерон и корилип в профилактических и лечебных целях. В контрольную группу вошли 30 пациенток с нормальным течением беременности с неотягощенным соматическим и акушерско-гинекологическим анамнезом. Все беременные с ранним токсикозом получали патогенетическую и симптоматическую терапию в соответствии со степенью тяжести, наличием сопутствующей экстрагенитальной и гинекологической патологии.
Для беременных с ранним токсикозом крайне важно отсутствие эффектов дидрогестерона на метаболизм матери. Как корилип, так и дидрогестерон безопасны для матери и плода. Случаев тератогенного действия, связанных с применением дидрогестерона и корилипа, не зарегистрировано.
Степень тяжести раннего токсикоза оценивалась по классификации И.П. Иванова (1977). Всем беременным в динамике проводилось ультразвуковое исследование, общеклинические исследования, определение в крови лептина и фактора роста плаценты (ФРП) иммуноферментным методом с помощью стандартных наборов. Результаты исследования обрабатывались с применением статистической программы STATISTICA 6.0 и методов доказательной медицины [3].
Результаты исследования. Средний возраст обследованных женщин составил 24,5±2,1 года с индивидуальными колебаниями от 18 до 32 лет. При этом соотношение перво- и повторнородящих в сравниваемых группах было одинаковым. Тяжелые экстрагенитальные заболевания у беременных групп сравнения не установлены. Средний возраст менархе в основной и группе сравнения составил 12,8±1,5 года и 13,0±1,3 года соответственно. Настоящая беременность у женщин контрольной группы протекала без осложнений и закончилась своевременными родами.
В анамнезе у беременных с ранним токсикозом наиболее часто отмечались заболевания: желудочно-кишечного тракта и гепатобилиарной системы (хронический гастрит, хронический дуоденит, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, дискинезия желчевыводящих путей, желчекаменная болезнь); почек и мочевыводящих путей (хронический пиелонефрит, хронический цистит); эндокринной системы (нарушения функции щитовидной железы, нарушения жирового обмена, метаболический синдром и другие); сердечно-сосудистой (вегетососудистая дистония по гипотоническому типу, варикозное расширение вен нижних конечностей) системы. Сочетание двух и более экстрагенитальных заболеваний выявлено более чем у 20% беременных с ранним токсикозом. В целом доля беременных с соматической патологией в основной группе и группе сравнения была практически одинаковой и составила 35% и 34%, соответственно. Гинекологический анамнез у женщин основной группы был отягощен дисфункцией яичников по типу недостаточности лютеиновой фазы, двусторонним сальпингоофоритом, функциональными кистами яичников, патологией шейки матки. При этом каждой третьей женщине ранее проводилось лечение по поводу наличия генитальных инфекций: уреаплазмоза, хламидиоза, кандидоза и бактериального вагиноза. Акушерский анамнез у 50% пациенток основной группы был отягощен ранним токсикозом. Достоверных отличий по представленным данным с группой сравнения не отмечено.
У всех беременных основной группы репродуктивных потерь в I-м триместре не отмечалось, у всех 38 женщин беременность прогрессировала.
При динамическом наблюдении у 3 (10,1%) пациенток группы сравнения в конце I триместра произошел самопроизвольный выкидыш. В основной группе при лечении корилипом и дидрогестероном раннего токсикоза тяжелой степени не диагностировано, в группе сравнения тяжелые формы раннего токсикоза отмечены у 7 (22,6%), из них у 2 (6,5%) в связи с отсутствием эффекта от лечения беременность была прервана. При
ультразвуковом исследовании в основной группе ретрохориальные гематомы диагностированы в 3 раза реже, чем в группе сравнения. Клинический анализ течения беременности на последующих этапах показал следующую частоту осложнений гестации в основной группе и группе сравнения соответственно: плацентарной недостаточности – 10 (26,3%) и 17 (65,4%), декомпенсированной ПН – 0 (0%) и 3 (11,5%), хронической гипоксии плода – 3 (7,9%) и 6 (23,1%), задержки роста плода – 2 (5,3%) и 7 (26,9%), преэклампсии – 2 (5,3%) и 5 (19,2%), тяжелой преэклампсии — 0 (0%) и 1 (3,8%), преждевременных родов – 1 (2,6%) и 5 (19,2%).
Полученные данные свидетельствуют не только о более высокой эффективности комплексного лечения раннего токсикоза с включением корилипа и дидрогестерона, но и о превентивном эффекте данного лечения в I триместре беременных группы высокого риска по патологическому течению гестации.
Результаты клинического анализа подтверждают данные лабораторного обследования. Так, средний уровень лептина и ФРП до начала лечения раннего токсикоза у беременных основной группы и группы сравнения составил: лептин – 22,4±2,8 нг/мл и 23,4±3,2 нг/мл; ФРП — 115±9,6 пкг/мл и 117±10,1 пкг/мл. После проведенной терапии данные показатели составили: лептин – 9,1±0,9 нг/мл и 39,7±4,5 нг/мл; ФРП — 142±11,3 пкг/мл и 93±6,4 пкг/мл. Разнонаправленность изменений показателей в группах сравнения, характеризующих репродуктивный потенциал женщин (лептин) и состояние ранней плаценты (ФРП), свидетельствуют о патогенетической направленности действия корилипа и дидрогестерона при раннем токсикозе на формирование эмбрио(фето)-плацентарного комплекса. Нормализация указанных маркеров в основной группе в определенной степени объясняет благоприятное течение последующей беременности.
Выводы. Беременные с ранним токсикозом составляют группу риска по осложненному течению беременности (невынашиванию, плацентарной недостаточности, преэклампсии).
1. При назначении препарата с метаболическим действием корилипа и гормонального препарата с иммуномодулирующим действием дидрогестерона беременным с ранним токсикозом легкой и средней степени тяжести достоверно снижается частота тяжелых форм раннего токсикоза, невынашивания беременности, плацентарной недостаточности, хронической гипоксии плода, задержки роста плода, преэклампсии.
2. Положительный эффект применения корилипа и дидрогестерона обусловлен нормализацией условий для формирования системы мать-плацента-плод в I-II-м триместрах беременности, показателей метаболизма беременной (уровня лептина), параметров маточно-плацентарного кровотока, продукции фактора роста плаценты.
Литература:
1. Кулаков В.И., Серов В.Н. Рациональная фармакотерапия в акушерстве и гинекологии (руководство для практикующих врачей) М.: Литтерра, 2005.
2. Радзинский В.Е., Милованов А.П, Ордиянц И.М. Экстраэмбриональные и околоплодные структуры при нормальной и осложненной беременности. М.: Медицинское информационное агентство, 2004.
3. Стрижаков А.Н. Плацентарная недостаточность: патогенез, прогнозирование, диагностика, профилактика, акушерская тактика. Монография. /А.Н. Стрижаков, И.С. Липатов, Ю.В. Тезиков. – Самара: ООО «Офорт», 2014. 239 с.
4. Aka N., Atalay S., Sayharman S. Leptin and leptin receptor levels in pregnant women with hyperemesis gravidarum. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2006; 46(4): 274-7.
5. Munch S., Schmitz M.F. Hyperemesis gravidarum and patient satisfaction: a path model of patients’ perceptions of the patient-physician relationship. J Psychosom Obstet Gynaecol. 2006; 27(1): 49-57.
6. Tan P.C., Jacob R., Quek K.F. The fetal sex ratio and metabolic, biochemical, haematological and clinical indicators of severity of hyperemesis gravidarum. BJOG 2006; 113(6): 733-7.